Йодное обеспечение детей при искусственном вскармливании

Всем ли детям необходима профилактика йододефицита? Какие продукты в рационе питания детей являются источниками йода? Какие требования предъявляются к смесям для искусственного вскармливания?

Введение

Вряд ли кто решится оспорить утверждение, что от правильного вскармливания ребенка первого года жизни во многом зависит его здоровье в детском возрасте и на протяжении всей последующей жизни. Наука о вскармливании грудных детей представляет собой не только важнейший, но и наиболее сложный раздел детской диететики. По этой причине подбору оптимального и рационального питания детей на первом этапе постнатальной жизни совершенно обоснованно уделяется повышенное внимание.

Хорошо известно, что в России естественное вскармливание по степени распространенности находится в настоящее время на недопустимо низком уровне. Наши собственные данные, полученные на достаточно крупной выборке детей, родившихся в сельской местности в последней четверти ХХ века (около 2,5 тыс. респондентов), убедительно подтверждают этот факт. Практически каждый четвертый ребенок уже к 3 месяцам находится на искусственном вскармливании, а к концу первого полугодия жизни больше половины всех детей получают заменители женского молока (рис. 1). По некоторым сведениям, в городах этот вопрос стоит еще острее, а число женщин, которые не кормят грудью, продолжает расти.

В то же время за последние десятилетия существенно изменились подходы к организации искусственного вскармливания. В отсутствие молока у матери врач вынужден искать ему адекватную «замену». Такая «замена» должна максимально удовлетворять растущие запросы младенца, соответствовать его физиологическим потребностям по всем жизненно важным компонентам питания.

К числу таких компонентов относится и важнейший «нутриент интеллекта» — микроэлемент йод. Он входит в состав гормонов щитовидной железы, которые являются наиважнейшими регуляторами созревания центральной нервной системы человека на постнатальном этапе развития. Согласно новейшим разработкам Национальной академии наук (США), в первые 6 месяцев жизни ребенок должен получать до 110 мкг йода в сутки, во втором полугодии — не менее 130 мкг.

При дефиците йода развивается комплекс отклонений в функционировании целого ряда систем и органов младенца. Йодная недостаточность всегда была актуальной проблемой для России. Важность и актуальность этой проблемы были признаны и на государственном уровне (постановление правительства РФ № 1119 от 05.10.99). Но если взрослое население РФ в последние годы уже получило возможность восполнять запасы йода за счет массового потребления йодированной соли, то для детей раннего возраста, особенно для такой группы критического риска йоддефицитной патологии, как новорожденные и грудные, йодная профилактика до сих пор не адаптирована к современным требованиям.

В связи с вышеизложенным педиатры и семейные врачи должны особое внимание уделять проблеме йодного обеспечения детей раннего возраста, требующей скорейшего разрешения на современном уровне научных знаний и практических возможностей. Настоящая публикация служит продолжением разговора по данной теме, начатого нами в №10 журнала «Лечащий Врач» за 2001 год. Напомним, что тогда речь шла о современных представлениях относительно физиологической роли йода в составе тиреоидных гормонов, о его значении в развитии здорового ребенка, о патологических эффектах йодного дефицита на детский организм на внутриутробном этапе и в первые годы жизни. Нами были подробно освещены вопросы пренатальной йодной профилактики. Кроме того, мы представили оригинальный алгоритм выбора оптимального способа снабжения йодом детей, получающих грудное (естественное) вскармливание, упомянули об источниках поступления микроэлемента при замене грудного молока искусственными смесями.

Сейчас мы предлагаем существенно расширенный и значительно переработанный материал по организации йодной профилактики у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Информационную базу для приводимого ниже анализа составляют современные сведения о реальном содержании йода в 130 продуктах детского питания на первом году жизни — в адаптированных и лечебных смесях (70), а также в продуктах прикорма (60). Считаем важным и целесообразным дополнить характеристики обогащенных йодом коммерческих продуктов для детей раннего возраста подробными справочными таблицами, которые впервые разработаны нами с маркетинговой целью и, как мы надеемся, окажут помощь в практической работе многим врачам и диетологам. В связи с быстро меняющейся конъюнктурой рынка мы будем признательны всем за конструктивную критику и любые комментарии.

Групповая классификация источников йода при искусственном вскармливании детей

В основу последующего обсуждения качественных параметров и количественных характеристик йодированных продуктов для искусственного вскармливания и прикорма детей на первом году жизни легла оригинальная классификация, представленная в виде табл. 1. Выделение четырех групп йодсодержащих заменителей женского молока, двух групп каш и трех видов иного прикорма необходимо для уточнения следующих основных практических аспектов проблемы:

• какие продукты в рационе питания ребенка следует считать реальными источниками обеспечения йодом;
• в какой дозе при вскармливании конкретным продуктом следует дополнительно вводить фармакологические препараты йода в целях адекватного обеспечения высокой физиологической потребности в этом микроэлементе.

Данные вопросы легко решаются, если за основной классификационный признак принять информацию о фактическом содержании йода в 100 г или в 100 мл готового к употреблению продукта (с учетом различий по количеству микроэлемента в сухом порошке, по способу кулинарного приготовления смеси или каши, по порционной фасовке и пр.). В табл. 1 наряду с такими сведениями приведены расчетные данные потребления йода с той или иной пищей в зависимости от ориентировочного объема (массы) усваиваемого продукта, который меняется с возрастом ребенка. Сопоставление представленных показателей по группам с требуемыми величинами должного обеспечения микроэлементом по полугодиям позволяет адекватно оценить размер индивидуальной недостаточности йода и наметить действенные пути ее коррекции.

В целом можно выделить три принципиальные черты, характеризующие ситуацию по обеспечению йодом детей, находящихся на искусственном вскармливании: обилие йодсодержащих продуктов (более сотни); чрезвычайная количественная вариабельность йодистых добавок в разных продуктах; отсутствие смесей и прикормов, обогащенных достаточной дозой йода и способных полностью удовлетворить высокую физиологическую потребность ребенка в этом микроэлементе на протяжении первого года жизни.

Перейдем к детальному описанию заменителей материнского молока и продуктов прикорма на основании их характеристик в выделенных группах, а также индивидуальных характеристик.

Йодное обеспечение детей первого года жизни смесями — заменителями материнского молока

В настоящее время на федеральном рынке детского питания 12 зарубежных и одна отечественная фирма-производитель представляют 70 продуктов, содержащих йод. Примечательно, что единственный российский продукт входит в группу самых низкодозированных по йоду, а остальные отечественные смеси не содержат его вовсе.

Наибольшее количество микроэлемента — более 10 мкг/дл готового продукта — содержат смеси, производимые по технологиям фирм Humana и Heinz (рис. 2). Это неудивительно, поскольку Германия, как и Россия, относится к странам, испытывающим острый дефицит йода. Следует отметить, что Humana принадлежит к числу производителей, поставляющих в РФ наиболее широкий ассортимент обогащенных йодом смесей для искусственного вскармливания детей (рис. 3).

В табл. 2 дан индивидуальный анализ наиболее популярных в России заменителей грудного молока, выполненный с учетом требований, предъявляемых к ним детским эндокринологом: приведены данные по количеству йода, получаемого ребенком в сутки при употреблении той или иной смеси в зависимости от возраста, объема потребляемой смеси и вида заменителя грудного молока. При выборе продукта с позиции содержащегося в нем количества йода приоритет следует отдавать не столько торговой марке оцениваемой смеси, сколько собственно количественной характеристике продукта (рецептуре на упаковке).

Рисунок 4. Доля (%) продуктов детского питания для искусственного вскармливания на первом году жизни в зависимости от степени обогащения йодом (деление по группам согласно табл. 1)

Все приведенные в списке продукты питания обогащены йодом, а количественный разброс колеблется от 3 до 19 мкг в 100 мл готовой смеси. Таким образом, эти продукты можно условно разделить на четыре группы. В 100 мл готовой смеси, входящей в первую группу, содержится менее 6 мкг йода, во вторую — от 6 до 9, в третью — от 9 до 12 и, наконец, в четвертую — 12 мкг и более. Особенно подчеркнем, что только при применении смесей из последней группы и только в первые 5 месяцев жизни возможно полное обеспечение младенца йодом в соответствии с его потребностями и без дополнительного использования йодсодержащих препаратов: в это время средние показатели поступления микроэлемента со смесями, входящими в четвертую группу, составляют порядка 90–110 мкг (с колебаниями индивидуальных параметров от 84 до 171 мкг). Доля данных заменителей среди всех йодсодержащих смесей крайне невелика — всего лишь около 21%; (рис. 4). Но даже эти продукты в связи с последующим возрастным сокращением объема их потребления обеспечивают поступление йода в дозировке, которая оказывается ниже среднего порога (50 мкг) и не в состоянии покрыть потребности организма ребенка, которому во втором полугодии нужно уже до 130 мкг йода (рис. 5). Вскармливание смесями из всех остальных групп требует обязательного введения дополнительных порций йода (см. ниже).

Разумеется, при выборе смеси врачу и родителям необходимо ориентироваться на сбалансированность ее состава по всем основным ингредиентам (белки, жиры, углеводы), витаминам, иным микроэлементам, а также учитывать другие клинические и физиологические особенности младенца.

Йодное обеспечение детей первого года жизни продуктами прикорма

Потенциально во втором полугодии первого года жизни йод может поступать в организм и с некоторыми продуктами прикорма — в составе специально обогащенных этим микроэлементом каш, печенья, несколько позже — в виде приготовленных с внесением йодистых добавок мясных и рыбных пюре и, наконец, с йодированным хлебом.

В последние годы в РФ в продаже имеются 60 йодсодержащих каш, причем только импортного производства. Их поставляют на наш рынок шесть зарубежных фирм, среди которых лидирует опять-таки компания Humana — как по степени насыщения продуктов микроэлементом (рис. 6), так и по богатству ассортимента (рис. 7).

Рисунок 7. Рейтинг фирм по количеству производимых каш для искусственного вскармливания, обогащенных йодом

Следует признать, что содержание йода в продуктах прикорма разного производства также существенно различается — от 1,4 до 17,5 мкг в 100 мл готовых каш. Данные табл. 3 свидетельствуют о том, что из-за сравнительно небольшого объема каши, съедаемой ребенком, количество йода в них не достигает рекомендуемого профилактического порога. В связи с этим при оценке потребления йода такие продукты следует рассматривать только в качестве дополнительного (неосновного) источника микроэлемента.

На наш взгляд, необходимо выделить по крайней мере две группы йодированных каш: с добавкой микроэлемента в дозах менее 10 мкг/дл — группа «А» и более насыщенные — группа «Б» (табл. 1). Во втором полугодии (с 7 месяцев) в течение суток с кашами из группы «Б» ребенок получает порядка 25 мкг йода (от 15,5 до 35). А это количество важно учитывать как при совокупной оценке йодного рациона, так и при планировании индивидуальной йодной профилактики фармакологическими препаратами. Но, как и в ситуации со смесями, доля каш, насыщенных большой дозой йода, на нашем рынке, к сожалению, невелика — примерно две трети среди всех йодированных каш (рис. 8).

Рисунок 8. Доля (%) детских каш для искусственного вскармливания на первом году жизни в зависимости от степени обогащения йодом (деление по группам согласно табл. 1)

Каши из группы «А» меньше остальных обогащены йодом, поэтому при анализе суточного баланса микроэлемента этим продуктом можно пренебречь. Такой подход справедлив и в отношении «символической» добавки йода, поступающей в составе мясных/рыбных пюре и йодированного хлеба.

Оптимальный способ обеспечения йодом детей первого года жизни при искусственном вскармливании

В практике вскармливания ребенка необходимо учитывать целый ряд обстоятельств (вид вскармливания — естественное или искусственное, употребление обогащенных высокими дозами йода заменителей молока и прикормов, общесоматический и нутритивный статус ребенка, его аллергологический анамнез, материальный достаток в семье и т. п.), что, безусловно, требует составления индивидуального плана йодной профилактики. С этой целью нами ранее был разработан и уже опубликован алгоритм индивидуализации детского питания в раннем возрасте по содержанию йода.

В настоящем сообщении мы приводим его усовершенствованный фрагмент, который позволит оптимизировать искусственное вскармливание детей с учетом вышеупомянутых сведений (табл. 4). Детям, находящимся на искусственном вскармливании, в зависимости от принадлежности конкретного заменителя молока к низко- или высокодозовой группе необходимо назначать один из препаратов йодистого калия в адекватных количествах уже с рождения (группы 1–3) либо со второго полугодия (группа 4).

Литература

1. Конь И. Я. Искусственное вскармливание детей первого года жизни: современные представления и проблемы // Consilium medicum. 1999. Т. I. № 6.
2. Ладодо К. С. Основы рационального питания детей. Киев, 1987, c. 18-46.
3. Пампура А. Н., Страхова М. С., Чебуркин А. А. Диетопрофилактика аллергических заболеваний у детей первых шести месяцев жизни // Лечащий Врач. 2001. № 7. С. 48.
4. Студеникин М. Я., Ладодо К. С. Питание детей раннего возраста. М.: Медицина, 1991.
5. Царегородцева Л. В. Особенности вскармливания детей раннего возраста с заболеваниями желудочно-кишечного тракта функционального происхождения // Лечащий Врач. 2001. № 9. С. 39.
6. Царегородцева Л. В. Особенности лечебной диеты у детей раннего возраста с острыми расстройствами пищеварения // Лечащий Врач. 2001. № 10. С. 18.
7. Шилин Д. Е., Пыков М. И., Логачева Т. С., Володина М. Н., Касаткина Э. П. Йодная профилактика у детей первого года жизни // Лечащий Врач. 2001. № 10. С. 4-11.
8. Д. Рекомендации по питанию детей раннего возраста в Северной Америке. Материалы 6-го международного симпозиума "Питание грудных детей - новые данные и современные подходы". 1998, октябрь, Москва, Россия. М., 1998. С. 15-17.
9. HUMANA: Программа детского питания для здоровых и больных детей первого года жизни. МАРИЯ-ХУМАНА, 2001. 58 с.
10. IDD Newsletter. 2001. Vol. 17. №1. P. 15.
11. Pedersen K. M., Laurberg P., Nohr S., Jorgensen A., Andersen S. Iodine in drinking water varies by more than 100-fold in Denmark: Importance for iodine content of infant formulas // Eur. J. Endocrinol. 1999. Vol. 140. P. 400-403.