Лечение алкогольного делирия в стационаре

Алкогольный делирий (АлД) (delirium tremens, или белая горячка) — одно из наиболее тяжелых ургентных состояний, связанных с приемом алкоголя. АлД — острое психотическое состояние, характерное для поздних стадий алкоголизма. АлД относится к так называемым абстинентным делириям, возникающим у лиц, страдающих наркоманией или токсикоманией на фоне абстинентного синдрома (абстиненции).

АлД обычно развивается в возрасте от 25 до 60 лет, причем наиболее часто — от 40 до 50 лет. Известно, что АлД составляет, по различным данным, от 1/2 до 3/4 всех случаев алкогольных психозов (они, в свою очередь, развиваются у 10% лиц, систематически злоупотребляющих алкоголем). Тяжелый АлД чаще обычно возникает в тех случаях, когда длительность злоупотребления алкоголем превышает 10–15 лет. Однако в последние годы отмечается тенденция к значительному сокращению этого срока. По данным ряда авторов, летальный исход от АлД в стационаре составляет около 5%.

Патогенез алкогольного делирия до сих пор не до конца понятен. Обращают на себя внимание следующие факторы, способствующие развитию АлД [4]:

• алиментарный дефицит биологически активных веществ, необходимых для функционирования нервной ткани;
• эксайтотоксические эффекты возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата);
• сниженное содержание ГАМК в ЦНС;
• изменение активности ацетилхолина и моноаминов;
• прямое нейротоксическое действие этанола и его метаболитов;
• поражение печени и снижение ее функции.

Ситуация с употреблением алкоголя, сложившаяся в последние годы в России, не могла не сказаться на частоте возникновения алкогольных психозов (бoльшую часть из которых составляют именно АлД). Отдельную группу риска развития алкогольных психозов составляют лица, прервавшие употребление алкоголя в связи с экстренным поступлением в медицинский стационар. Давно подмечено, что ряд терапевтических отделений (гастроэнтерология, пульмонология, кардиология и др.) являются своеобразным «фильтром» для выявления больных алкоголизмом, зачастую никогда не обращавшихся за помощью к специалисту психиатру-наркологу.

В связи с этим риск развития у таких больных АлД в условиях, например, скоропомощного терапевтического стационара крайне велик. Врачам многопрофильных соматических стационаров необходимо знать клинические проявления АлД, уметь диагностировать и оказывать необходимую медицинскую помощь данной категории больных.

В настоящее время в отношении лечения АлД, развившихся в соматических стационарах, у специалистов существует два мнения. Одни считают целесообразным осуществлять лечение в условиях психиатрического (наркологического) отделения, другие — проводить лечение развившихся АлД в условиях отделения той патологии, терапия которой требуется на данный момент необходимой госпитализации, чаще — в условиях отделения интенсивной терапии. В первом случае соблюдается «профильность» лечения психической патологии (так как АлД представляет собой психоз). Во втором — учитываются те тяжелые (неотложные) терапевтические состояния, сопровождающие АлД, которые входят в прерогативу терапевтов или врачей других специальностей.

Клиническая картина

Симптоматика делириозного синдрома обычно представлена состоянием помрачения сознания с нарушением способности ориентироваться по месту и времени, преобладанием зрительных обманов (галлюцинаций, иллюзий и парейдолий); сочетающихся с образным бредом (наплывом разрозненных, непоследовательных, нестойких, отрывочных представлений), двигательным возбуждением. Вышеперечисленные симптомы делирия одинаковы и наблюдаются вне зависимости от заболевания, при котором он встречается: алкоголизм или другие виды наркомании, старческое слабоумие, церебральные формы сосудистых заболеваний и др. Иначе говоря, делириозные расстройства могут наблюдаться и при других заболеваниях, о чем не всегда имеют представление врачи-терапевты, порой склонные квалифицировать любое развитие делириозного синдрома как АлД.

Экспресс-диагностику психического статуса можно провести, используя вопросы, приведенные в таблице. Необходимо помнить, что данный тест неспецифичен и его результаты могут свидетельствовать не только о делириозном состоянии сознания, но и о проявлениях деменции (приобретенного слабоумия).

Для вынесения заключения необходимо подсчитать общее количество баллов (максимальное количество — 30). Если пациент набрал ≥29 баллов, наличие у него делирия или деменции маловероятно. Если же пациент набрал ≤23 балла, весьма вероятно, что речь идет о делирии или деменции.

Кроме психических симптомов, характерных для АлД, его обычно сопровождают и соматоневрологические симптомы, присущие алкогольному абстинентному синдрому (ААС).

Таким образом, при АлД выделяют три основных синдрома:

• органического поражения мозга,
• психотический,
• вегетативный.

Синдром органического поражения мозга проявляется дезориентацией, изменением уровня сознания, аффективной лабильностью (эйфория, депрессия или страхи), психомоторной возбудимостью, сенсорной сверхчувствительностью, нарушением сна, эпилептическими припадками. Причиной таких изменений считаются снижение тормозного влияния γ-аминобутирергической системы и холинергическая недостаточность.

Психотический синдром обусловлен гиперреактивностью допаминовой системы и проявляется иллюзиями, зрительными, слуховыми и тактильными галлюцинациями, повышенной внушаемостью.

Вегетативный дисбаланс развивается вследствие гиперреактивности симпатоадреналовой системы и недостаточности парасимпатической вегетативной нервной системы. Характерны: гипертермия до 38–38,5°С (более высокая температура свидетельствует о воспалительном процессе); артериальная гипертензия до 180/110 мм рт. ст. (более выраженная гипертензия заставляет искать самостоятельную причину); тахикардия, тремор, потливость, усиление сухожильных рефлексов.

В течении АлД выделяют три стадии [3].

I стадия, или угрожающий делирий. На первое место выступают симптомы отмены алкоголя в виде гиперреактивности симпатической системы и/или психотические симптомы с преходящими галлюцинациями. Преимущественно в вечернее время нарастают беспокойство, тремор, тревога и другие проявления адренергического синдрома, появляется необъяснимый страх. Далее нарушается способность ориентироваться во времени и пространстве (осознание собственной личности сохраняется). Больные беспокойны, постоянно теребят свою одежду, постельные принадлежности, крутят головой, с кем-то разговаривают, их речь неразборчива. Эпизоды зрительных галлюцинаций провоцируют психомоторное возбуждение. Возможны субфебрильная температура тела, тахигиперпноэ, выраженный гипергидроз. Эта стадия в большинстве случаев обратима и симптомы могут самопроизвольно устраняться: делирий заканчивается так же неожиданно, как и начался. В 3–10% случаев развиваются эпилептические припадки, обычно в течение 48 ч после отмены алкоголя. Возобновление приема алкоголя может предотвратить прогрессирование АлД. К неблагоприятным прогностическим признакам в плане прогрессирования АлД относятся: наличие сопутствующих соматических заболеваний, анамнестические указания на длительное злоупотребление алкоголем и на ранее перенесенный делирий, судорожный синдром, галлюцинации.

II стадия, или совершившийся делирий. На этой стадии ярко выражены все синдромы, характерные для АлД. Появляются и нарастают галлюцинаторные (зрительные, слуховые, тактильные) и бредовые переживания, чаще всего неприятного содержания (преследование, уничтожение и т. д.), которые пугают больных.

В связи с этим могут усиливаться психомоторное возбуждение и аффективные расстройства. Температура тела субфебрильная, наблюдается одышка (ЧД до 22–24 в мин). Самопроизвольное излечение АлД уже невозможно. Необходима интенсивная терапия. Отсутствие помощи приводит к угнетению сознания, самопроизвольному снижению артериального давления и редукции других признаков адренергического синдрома. Протяженность этой фазы во многом зависит от сопутствующей патологии и оперативности лечебных мероприятий, так как уже через несколько часов АлД может переходить в следующую завершающую фазу.

III стадия, или угрожающий жизни делирий. Имеют место все симптомы АлД с более тяжелыми вегетативными проявлениями. Появляются заторможенность, возбуждение больного стихает, высказывания становятся отрывистыми, непонятными, речь бормочущая, голос тихий, угасает реакция на внешние команды. Характерны мидриаз, гипотензия, тахикардия, одышка и тремор всего тела. Нарастают ригидность мышц затылка, угнетение сознания от сопора до комы. Развивается отек мозга, за которым следует смерть больного. Это фаза декомпенсации, часто с необратимыми расстройствами внутренних органов и функциональных систем, определяющая тяжесть состояния больного.

У больных с тяжелым АлД наблюдаются следующие признаки.

• Двигательный компонент возбуждения выражен слабее. Возбуждение, как правило, ограничивается пределами собственной квартиры, а в развернутой стадии - пределами постели.
• Поведение больных реже определяется имеющимися галлюцинаторно-бредовыми расстройствами.
• Нарушаются функции организма, направленные на поддержание таких звеньев гомеостаза, как чувство жажды и голода.
• Со стороны вегетативной нервной системы выявляется смена активизации симпатической (которая доминирует) и парасимпатической систем. Отмечается лабильность артериального давления, сохраняются тахикардия и тахипноэ.
• Полиурия сменяется олигурией.

Необходимо подчеркнуть, что при АлД ограничение моторного возбуждения пределами постели, уменьшение гипергидроза и нормализация артериального давления часто воспринимаются врачами как улучшение состояния вследствие проводимой терапии, в то время как эти тревожные симптомы свидетельствуют об ухудшении состояния [1–3]. Кроме того, на каждой из стадий могут иметь место осложнения АлД.

Осложнения АлД

Тяжесть состояния больного с АлД во многом определяется сопутствующей соматической патологией [1, 2]. Больной, длительно злоупотребляющий алкоголем, обычно имеет поражения внутренних органов, описываемые как хроническая токсическая поливисцеропатия. Делирий является пусковым механизмом для декомпенсации любого из этих заболеваний.

Наиболее часто АлД сопровождают и могут становиться причиной смерти больного следующие заболевания.

Пневмония. Сопровождает тяжелый АлД в 30% случаев, провоцирует его развитие, осложняет течение и во многом определяет прогноз. В 10% случаев из-за нарастающих дыхательных расстройств необходима респираторная поддержка. Кроме внебольничной пневмонии, у таких больных возможно развитие госпитальной, а также аспирационной пневмонии.

Алкогольная кардиомиопатия. Сердечная недостаточность в рамках алкогольной кардиомиопатии сопровождает тяжелый АлД в 25% случаев. В 2–3% случаев она становится непосредственной причиной смерти больных. Симптомы кардиомиопатии характерны для застойной сердечной недостаточности: диспноэ, ортопноэ, застойные явления в легких, периферические отеки, расширение яремных вен. Часто бывают аритмии, реже — периферические тромбоэмболии. На ЭКГ могут отмечаться изменения сегмента ST и зубца Т, блокада левой ножки пучка Гиса.

Острый панкреатит. Один из самых распространенных спутников АлД, часто является причиной госпитализации. Диагностические признаки: интенсивная боль в мезоэпигастрии с иррадиацией в спину, тошнота, рвота, интоксикация, симптомы Каллена (синева в околопупочной области в результате гемоперитонеума) и Грея Тернера (фиолетовое или коричнево-зеленое прокрашивание кожи во флангах живота из-за тканевого разложения гемоглобина), признаки «острого живота» и пареза кишечника, повышение активности амилазы в сыворотке.

Печеночная недостаточность. Поражение печени имеет место в 50% случаев злоупотребления алкоголем. При АлД, свидетельствующем о далеко зашедшем алкоголизме, печень поражена практически всегда, но изменения функции печени варьируют от бессимптомных форм (отмечаются лишь биохимические изменения) до развития печеночной недостаточности.

Цирроз печени также накладывает отпечаток на течение АлД и значительно ухудшает прогноз. Наиболее грозное проявление печеночной недостаточности — энцефалопатия, для которой характерно нарушение сознания (вплоть до развития комы). Прогноз при развитии печеночной энцефалопатии крайне неблагоприятный.

Острая почечная недостаточность (ОПН). Характеризуется олигурией (менее 15 мл мочи в час) или анурией и повышением уровня креатинина и калия в крови. ОПН при тяжелом АлД может быть преренальной (в результате гиповолемии) и/или ренальной (в результате миоглобинурии, токсического поражения почек, острого тубулярного некроза). При преренальной ОПН отмечаются высокая относительная плотность мочи (более 1020) и низкое содержание натрия в моче (менее 10 ммоль/л) (если не применялись диуретики). При ренальной ОПН моча имеет низкую относительную плотность (менее 1010). Клинически признаки ОПН проявляются спутанностью сознания, тошнотой, рвотой. Возможны признаки как дегидратации, так и гиперволемии с отеком легких, периферическими отеками и гипонатриемией.

Отек головного мозга, приводящий к значительному повышению внутричерепного давления, — наиболее частая (75%) причина летального исхода при тяжелом АлД. Клинически повышенное внутричерепное давление проявляется интенсивной головной болью, рвотой, угнетением сознания (вплоть до развития комы), судорогами, нарушениями дыхания, могут наблюдаться застойные диски зрительных нервов.

При АлД возможно появление очаговых симптомов, даже при отсутствии изменений на компьютерной томограмме. Причинами считаются гипонатриемия, гипогликемия или паралич Тодда.

Нарушения водно-электролитного баланса. АлД часто сопровождается дегидратацией (вплоть до развития гиповолемического шока). Причинами дегидратации при алкогольном делирии могут быть гипергидроз, лихорадка, рвота, недостаточный прием жидкостей.

Для определения наличия и выраженности дегидратации необходимо тщательное обследование, так как иногда встречается АлД с задержкой натрия и воды (при поражении печени) или гипонатриемическая гипергидратация при избыточной секреции антидиуретического гормона. В этой ситуации внутривенное введение большого количества жидкости может привести к отеку мозга.

Необходим контроль уровня калия, натрия, кальция, осмолярности плазмы, поскольку при тяжелом АлД возможны изменения этих параметров как в одну, так и в другую сторону.

Основной причиной гипонатриемии, как уже говорилось, является гипергидроз. Гипокалиемия, характерная для тяжелого АлД, является фактором риска развития сердечных аритмий. Гиперкалиемия возможна при рабдомиолизе и тяжелой почечной недостаточности.

Гипомагниемия практически всегда имеет место при хроническом алкоголизме вследствие дефицита поступления, мальабсорбции, избыточной почечной экскреции магния.

Нарушение кислотно-щелочного состояния (КЩС). Возможны изменения КЩС как в сторону ацидоза, так и в сторону алкалоза. Причины ацидоза: голодание (кетоацидоз), длительные или повторные судороги, гиповолемический шок, гипоксия. Причины алкалоза: гипервентиляция, рвота. Лечение нарушений КЩС заключается в коррекции лежащей в их основе причины.

Нарушение обмена витаминов. Более чем у 50% больных алкоголизмом выявляется клинически значимый дефицит витамина В1. При наличии клинических проявлений энцефалопатии Вернике (спутанность сознания, глазодвигательные и зрачковые нарушения, атаксия) суточная доза тиамина составляет 1000 мг в 1-й день лечения. В 10% случаев у больных алкоголизмом выявляют дефицит витамина В6 и другие гиповитаминозы, которые должны быть скорректированы.

Рабдомиолиз. Причинами рабдомиолиза при АлД являются повреждение мышц (позиционный синдром) и судорожные припадки. Клинически отмечаются миоглобинурия, повышенный уровень креатинфосфокиназы в крови. Миоглобинурия может стать причиной острой почечной недостаточности. Для ее профилактики внутривенно вводят большие объемы жидкостей. Проводят стимуляцию диуреза маннитолом (25 г внутривенно). После достижения адекватного диуреза внутривенно вводят бикарбонат натрия, поддерживая рН мочи выше 6,5 (профилактика распада миоглобина в канальцах почек). Фуросемид может вызвать закисление мочи и преципитацию миоглобина [3].

Патологическая анатомия АлД

При патоморфологическом исследовании пациентов, скончавшихся в результате АлД, как правило, выявляются атрофические изменения полушарий головного мозга, наиболее выраженные в лобных долях. Отмечается увеличение третьего и боковых желудочков мозга. Макроскопически обращает на себя внимание набухание или выраженный отек мозга, геморрагический синдром непостоянен.

При гистологическом исследовании выявляются дистрофические изменения нервных клеток с уменьшением их числа и множественными очагами нейронофагии и клеточного опустошения, которое особенно выражено в третьем и четвертом слоях коры головного мозга. Микроскопически выявляются кровоизлияния в стволе мозга, а также диффузные явления токсико-аноксической энцефалопатии, в том числе выражены зернистый распад и вакуольная дистрофия нейроцитов. Отмечается преимущественное поражение стволовых, в частности гипоталамических, отделов мозга. Этому соответствуют изменения желез внутренней секреции, свойственные состоянию стресса (по Селье).

Лечение АлД

Для лечения АлД предложено множество препаратов [6–10], однако ни один из них не отвечает всем необходимым критериям: наличие седативного эффекта без угнетения защитных рефлексов, повышение судорожного порога, подавление вегетативной гиперактивности, антипсихотическое действие.

В Европе препаратом выбора считается клометиазол (в России не зарегистрирован). Он обладает седативными свойствами, подавляет активность симпатической вегетативной нервной системы, оказывает анксиолитическое и противосудорожное действие, однако его антипсихотический эффект ограничен.

В России (как и в США) препаратами выбора являются бензодиазепины. Из них наиболее часто применяются диазепам, хлордиазепоксид и мидазолам.

К недостаткам данных препаратов относятся кумуляция седативного эффекта, угнетение дыхания и увеличение риска аспирации.

По сравнению с бензодиазепинами нейролептики (в том числе фенотиазины и галоперидол) не оказывают такого влияния на развитие делирия. При лечении тяжелого АлД методом выбора является комбинированная внутривенная терапия бензодиазепинами и галоперидолом (или дроперидолом). Необходимо напомнить, что подобное лечение должно проводиться только в условиях отделения интенсивной терапии. А нейролептики (особенно аминазин) в виде монотерапии при АлД могут быть просто опасны.

Метаанализ показал, что бензодиазепины эффективно снижают вероятность развития делирия и судорожных припадков. Несмотря на противосудорожную активность бензодиазепинов, некоторые больные нуждаются в дополнительной противосудорожной терапии с помощью гидантоина или барбитуратов.

Карбамазепин эффективен для устранения возбуждения и судорог на I стадии АлД. Препарат успешнее, чем бензодиазепины, купирует психотические симптомы. Но в случае тяжелого АлД он не применяется.

Для лечения симпатической гиперреактивности применяют клонидин и α-адреноблокаторы. Лучшие результаты для контроля симпатической гиперреактивности получены при применении агониста α₂-рецепторов клонидина.

Принципы лечения возможной сопутствующей соматической патологии изложены в таблице (см. рубрику «Под стекло»).

Таким образом, АлД является тяжелым, потенциально смертельным заболеванием. Больные «белой горячкой» нуждаются в постоянном наблюдении и тщательном мониторировании всех жизненно важных функций, своевременной профилактике и коррекции сопутствующих соматических заболеваний. Соответственно при наличии у больного АлД, развившегося на терапевтической койке в соматическом стационаре, лечение возможно только в реанимационном отделении. Ведение больных с АлД в наркологическом стационаре должно обязательно проводиться с привлечением врача-терапевта для своевременного выявления возможной сопутствующей фатальной соматической патологии. n

Литература

1. Пелепец А. В. Клинико-эпидемиологические аспекты соматической и психической патологии при современных формах металкогольных психозов и абстинентных состояний // Новости харьковской психиатрии, 2002. - http://www.psychiatry.org.ua/articles/paper040.htm.
2. Кузьминов В. Н., Юрченко Н. П., Юрченко А. Н. Диагностические и терапевтические проблемы при острых психозах у лиц с алкогольной зависимостью // Международный медицинский журнал. - 2003. - Т. 9. - № 3. - С. 31-33.
3. Кекелидзе З. И., Земсков А. П., Филимонов Б. А. Тяжелый алкогольный делирий // РМЖ. - 1998. - Т. 6. - № 2. - http://www.rmj.ru/rmj/t6/n2/4.htm.
4. Сиволап Ю. П., Савченков В. А., Аксельрод Б. А., Маршев М. Ю., Янушкевич М. В., Вандыш М. В. Алкогольный делирий в общей клинической практике // Медицина критических состояний. - 2004. - № 2. - С. 30-36.
5. Справочник-путеводитель практикующего врача: Неотложные состояния от А до Я: Пер. с англ. / Под ред. А. Л. Верткина. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 352 с.
6. Гофман А. Г. Лечение больных алкогольными психозами // РМЖ. - 2002. - Т. 10. - №12 - 13. - http://www.rmj.ru/rmj/t10/n12-13/556.htm.
7. Mayo-Smith M. F., Beecher L. H., Fischer T. L. et al. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline // Arch. Intern. Med. 2004; 12; 164 (13): 1405-1412.
8. Mayo-Smith M. F. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal // JAMA. 1997; 9; 278 (2): 144-151.
9. Holbrook A. M., Crowther R., Lotter A., Cheng C., King D. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of acute alcohol withdrawal // CMAJ. 1999; 9; 160 (5): 649-655.
10. Martin P. R., Singleton C. K., Hiller-Sturmhofel S. The role of thiamine deficiency in alcoholic brain disease // Alcohol Res. Health. 2003; 27 (2): 134-142.

В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук
Р. Ю. Волохова
М. А. Зиновьева