Анализ эпидемиологической ситуации истинной пузырчатки в Азербайджане в процессе многолетней динамики

Резюме. В настоящее время истинная акантолитическая пузырчатка относится к тяжелым аутоиммунным заболеваниям, которые при отсутствии своевременной адекватной терапии могут перейти в аутоагрессию с возможным летальным исходом. Регулярно поступающая информация из различных регионов Азербайджанской Республики о росте заболеваемости в последнее десятилетие, сведения о сложности дифференциальной диагностики, резистентности к терапии некоторых форм (паранеопластических, герпетиформных) истинной пузырчатки диктуют необходимость разработки новых положений в сложившейся клинико-эпидемиологической ситуации. Целью данного исследования явилось изучение эпидемиологической ситуации, динамики и закономерностей развития истинной акантолитической пузырчатки в Азербайджане, а также выявление особенностей клинического течения с учетом новых реалий. Проведен анализ течения истинной акантолитической пузырчатки у 554 пациентов, находившихся под нашим наблюдением в течение 13 лет. Для более глубокого изучения интенсивности эпидемиологического процесса и получения более достоверных данных нами была поставлена задача проанализировать рост заболеваемости в многолетней динамике (охват большого периода совместно с результатами С. А. Алиевой, которые были получены с 1956-го по 1985 г.). Установлено, что шел неуклонный рост заболеваемости с 13-14-летним циклом увеличения в 2,5-3 раза, а начиная с 2006 г. скорость нарастания заболеваемости увеличилась и перешла на 6-летний цикл. Изменилось и течение болезни, став более тяжелым и резистентным к проводимой терапии. Возросло число больных истинной акантолитической пузырчаткой среди людей младше 40 лет (где отмечалось двукратное преобладание женщин). Преобладание распространенных форм над ограниченными, сокращение периода поражения слизистой, омоложение формирования болезни, резистентность к проводимой терапии (необходимость двукратного повышения дозы глюкокортикоидов) позволяют высказать суждение об изменении течения болезни.

Истинную акантолитическую пузырчатку (ИАП) относят к тяжелым аутоиммунным заболеваниям, которые при отсутствии своевременной адекватной терапии могут перейти в аутоагрессию с возможным летальным исходом [1-3].

ИАП характеризуется хроническим волнообразным течением, развитием на неизмененной коже и слизистых оболочках пузырей, имеющих тенденцию к генерализации и слиянию. Основной поражаемый возраст составляет 40-65 лет. По данным литературы, на 100 000 населения приходится 0,1-0,5 случая ИАП, с большей частотой встречается у индусов и евреев, а в Европе эти показатели составляют 0,05-0,39 на 100 000 населения [4, 5].

Клинические проявления поражений кожи у больных ИАП хорошо изучены, описаны и классифицированы, что отражено в статьях и монографиях многих авторов [3, 6]. Однако регулярно поступающая информация из различных регионов Азербайджанской Республики о росте заболеваемости в последнее десятилетие, сведения о сложности дифференциальной диагностики, резистентности к терапии некоторых форм (паранеопластических, герпетиформных) истинной пузырчатки диктуют необходимость разработки новых положений в сложившейся клинико-эпидемиологической ситуации.

Целью данного исследования явилось изучение эпидемиологической ситуации, динамики и закономерности развития ИАП в Азербайджане, а также выявление особенностей клинического течения с учетом новых реалий.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ течения ИАП у 554 больных, находившихся под нашим наблюдением на протяжении 13 лет (с 1999 по 2011 г.) на базе кафедры дерматовенерологии Азербайджанского медицинского университета. Для более глубокого изучения интенсивности эпидемиологического процесса и получения более достоверных данных была поставлена задача проанализировать рост заболеваемости в многолетней динамике (охват большого периода). Проведены анализ и интерпретация наших данных совместно с результатами, полученными С. А. Алиевой с 1956-го по 1985 г. (за 29 лет). Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью анализа результатов по программам электронных таблиц Microsoft Excel 2010 (Statistica 7.0), сформированных в соответствии с задачами проводимых исследований. Использовались непараметрические методы вычислений и сравнений. Вычислялись средняя (М), стандартная ошибка средней (m). Достоверность межгрупповых различий установлена вычислением U-критерия Манна – Уитни как не требующего проверки выборки на нормальность. Различия считались достоверными при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Анализируя эпидемиологическую ситуацию начиная с 1956 г. за три изучаемых периода (1956-1970, 1971-1985 и 1999-2011), мы установили, что шел неуклонный рост заболеваемости (рис. 1).

Так, с 1956-го по 1970 г. зарегистрированы 74 пациента (в среднем 5,1 ± 0,73 случая в год), а за последующие 14-15 лет (с 1971-го по 1985 г.) – 231 больной (в среднем – 15,4 ± 1,68 случая в год), что превысило предыдущие показатели в 3 раза (p < 0,001). С 1999-го по 2011 г. зарегистрированы уже 554 пациента (в среднем – 42,6 ± 6,3 случая в год), что превышало показатели предыдущего периода в 2,5 раза (p < 0,001). Однако начиная с 2006 г. число случаев болезни увеличилось в 2,5 раза по сравнению с предыдущим 6-летним периодом (369 против 185) и составило в среднем 61,5 ± 8,32 случая в год против 26,4 ± 1,84 за период 1999-2005 гг. (p < 0,001). Пик заболеваемости был в 2011 г. и составлял 90 больных в год (рис. 2).

По нашим данным, в настоящее время частота встречаемости ИАП в Азербайджане составляет 0,8-1,0 случая на 100 000 населения.

Оценка гендерного распределения показала, что в группе больных от 40 до 60 лет (n = 485, средний возраст – 48,6 ± 5,3 года) отмечалось преобладание на 2% женщин (247 женщин и 238 мужчин). Это соотношение резко менялось в группе больных до 40 лет (n = 69, средний возраст – 26,5 ± 4,1 года) и составляло 46 женщин (66,7%) и 23 мужчины (33,3%), обнаруживая двукратное превышение женщин (p < 0,001).

При анализе соотношения различных форм ИАП установлено, что из 4 основных клинических форм 96,4% случаев (534 больных) приходилось на вульгарную форму пузырчатки и лишь 3,6% (20 больных) – на остальные клинические формы. Начало процесса с поражения слизистой при вульгарной форме пузырчатки отмечалось у 98,9% (528 больных). Однако наши наблюдения показали, что произошло изменение времени поражения слизистой, после которого возникает манифестация процесса на коже: оно сократилось до 1-3 месяцев в период 1999-2011 гг. (в среднем – 2,1 ± 0,4 месяца) по сравнению с предыдущими периодами – 3,2 ± 0,5 месяца в период с 1971-го по 1985 г., p < 0,05; 4,4 ± 0,7 месяца в период с 1956-го по 1970 г., p < 0,01 (рис. 3).

У большинства наблюдаемых нами больных с вульгарной формой пузырчатки после поражения слизистой (1-3 месяца) высыпания на коже быстро расширялись и носили распространенный характер у 90% (500 больных), ограниченные высыпания были только у 10% (55 больных).

Анализ проводимой терапии за весь этот период показал, что если до 2000 г. доза глюкокортикостероидов (ГКС), которая необходима для купирования аутоиммунного процесса, составляла 60-80 мг в сутки (в среднем 66,4 ± 3,2 мг), то после 2000 г. она в среднем составляет 80-150 мг в сутки (в среднем – 114,5 ± 6,1 мг). Необходимая доза увеличилась в 2 раза (p < 0,001).

Итак, полученные нами данные о росте заболеваемости ИАП в Азербайджане свидетельствуют о неблагоприятной тенденции, которая с течением времени меняет свою цикличность. На нынешний момент частота встречаемости ИАП в Азербайджане, согласно нашим данным, в 2-10 раз выше, чем среднестатистические значения [7].

Изменение интенсивности эпидемиологического процесса может быть связано с изменениями как природных (метеорологических), так и социальных, территориально-популяционных и демографических условий, которым не соответствуют реакции внутренних адаптационных перестроек генетических и эндокринно-иммунологических систем, что, возможно, и является причиной «поломок», которые могут привести к росту заболеваемости [2, 8].

Однако анализ исследований других авторов позволяет заключить, что подобный рост заболеваемости нельзя считать локальным явлением. Аналогичные исследования, проведенные среди жителей Москвы (О. Ф. Рабинович и соавт., 2019), показали сходную тенденцию к ее повышению от средних показателей 3,7 случая на 10 тыс. населения за 10 лет до 45 случаев в год в 2016 г. [9]. Также о росте показателей заболеваемости говорится в работе Khalaf Kridin и соавт., 2021 [10], проанализировавших эпидемиологические данные в различных странах по всему миру. По всей вероятности, эти данные свидетельствует об общемировой тенденции к росту заболеваемости истинной пузырчаткой.

В отношении омоложения заболевания, которое наблюдалось в нашем исследовании, в доступной литературе нет однозначных данных. Если сравнивать с выводами других авторов, проводивших изучение этого аспекта в аналогичный с нами период, наши данные можно сопоставить с результатами когортного исследования Yu-Huei Huang и соавт. (2012), которые в 2002-2009 гг., изучая частоту ИАП у 853 пациентов, установили их средний возраст – 52,5 ± 15,9 года [11]. Однако указанные авторы не сопоставляли свои результаты с данными предыдущих лет. И. Ю. Дороженок и соавт. (2017) установили средний возраст заболевания – 51,1 ± 13,7 года (заболевают в основном в возрасте 50-60 лет), однако в этой работе также нет сравнительного анализа за другие временные промежутки [12]. Поэтому можно говорить о тенденции роста и формирования болезни в Азербайджане даже в более молодом возрасте, чем указано в данных по другим странам. Вместе с тем в аналогичных исследованиях других авторов отмечается, что наиболее тяжело ИАП протекает именно у пациентов 35-40 лет [4, 10, 13]. В связи с этим логично, что омоложение заболевания повышает риск развития большего числа тяжелых форм.

Что касается гендерных различий, то полученные нами результаты соотношения женщин и мужчин согласуются с указаниями большинства авторов о преобладании женщин среди пациентов с ИАП. Так, данные общемировой статистики показывают, что в среднем соотношение женщин и мужчин равняется 1,6:1 [12]. Однако повозрастные различия, выявленные нами (1:1 в возрасте 40-60 лет и 2:1 в более молодом возрасте до 40 лет), в сравнительном аспекте другими авторами практически не изучались. Из доступной нам литературы только в работе Yu-Huei Huang и соавт. (2012) приводится общее соотношение женщин и мужчин 1,3:1, но при этом указывается, что после 60 лет это соотношение составило 1,13:1, в то время как у пациентов младше 40 лет оно в большей степени перераспределялось в сторону женщин (1,43:1) [11]. Эти данные соответствуют выявленной нами тенденции.

Тот факт, что у большинства наблюдаемых нами больных с вульгарной формой пузырчатки после поражения слизистой в течение достаточно короткого времени (1-3 месяцев) высыпания на коже быстро расширялись и носили распространенный характер, может указывать на большую интенсивность и скорость протекающих аутоиммунных процессов и быстрый переход в аутоагрессию у больных с ИАП. По данным литературы, средний срок перехода поражения со слизистых оболочек на кожу длится больше, чем в нашем исследовании, и составляет 3-6 месяцев (Бахмутова и соавт., 2015) [14], по другим источникам (М. А. Пальцев и соавт., 2010) – 3-9 месяцев [13].

В свете вышесказанного (более агрессивное течение, склонность к распространенным поражениям кожи и т. д.) логичной представляется и выявленная в наших наблюдениях нарастающая торпидность к терапии ГКС, которая проявилась в необходимости практически вдвое повышать дозу у больных по сравнению с предыдущими периодами наблюдения. Эта тенденция также не является присущей только Азербайджанской Республике, подобные данные достаточно широко представлены в литературе. О. В. Дикова (2006) рекомендует дозу в 120-180 мг/сут, в крайне тяжелых случаях – пульстерапию 1000 мг/сут внутривенно однократно [15]. Бахмутова и соавт. (2015) пишут даже о более высоких дозах (от 60-100 до 150-300 мг/сут преднизолонового эквивалента) [14], а в ряде случаев в настоящее время проводится сочетанная терапия ГКС с цитостатическими препаратами [16, 17].

Выводы

На основании анализа собственных клинических наблюдений и катамнестических данных было сделано следующее заключение:

1. Имеет место неуклонный рост заболеваемости с 13-14-летним циклом увеличения в 2,5-3 раза (p < 0,001); начиная с 2006 г. скорость нарастания болезни изменилась, увеличилась, составив 6-летний период (цикл) повышения числа случаев в 2,5 раза (p < 0,001);

2. Преобладание распространенных форм над ограниченными, сокращение периода поражения слизистой до 1-3 месяцев, рост заболеваемости в возрастной группе младше 40 лет (омоложение формирования болезни), резистентность к проводимой терапии (двукратное повышение дозы ГКС) позволяют высказать суждение об изменении течения болезни в современный период.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Автор статьи подтвердила отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. Теплюк Н. П., Теплюк Д. А., Шарафетдинов Х. Х. Современные подходы к комплексной терапии истинной акантолитической пузырчатки // Клиническая дерматология и венерология. 2011; 4 (9): 37-41. [Teplyuk N. P., Teplyuk D. A., Sharafetdinov H. H. Modern approaches to the complex therapy of true acantholytic pemphigus // Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2011; 9 (4): 37-41.]
2. Матушевская Е. Б., Кубанова А. А., Самсонов В. А. и др. Аутоантитела и аутоантигены при пузырчатке и пемфигоида // Вестник дерматологии и венерологии. 1995; 5: 28-33. [Matushevskaya E. B., Kubanova A. A., Samsonov V. A., et al. Autoantibodies and autoantigens in pemphigus and pemphigoid // Vestnik dermatologii i venerologii. 1995; 5: 28-33.]
3. Карзанов О. В. Истинная акантолитическая пузырчатка: патогенез, диагностика, лечение // Доктор.Ру. 2008; 2 (39): 58-61. [Karzanov O. V. True acantholytic pemphigus: pathogenesis, diagnosis, treatment // Doktor.Ru. 2008; 39 (2): 58-61.]
4. Miletta N., Miller M. E., Lam T., Chung K. K., Hivnor C. The manage#ment of pemphigus vulgaris in a burn intensive care unit: a case report and treatment review // J. Burn Care Res. 2014; 35 (5): 357-363.
5. Tsuruta D., Kobayashi H. Recent patents in pemphigus research, prophy#laxis, diagnosis and treatment in USA (1988-2006) // Recent Pat. Inflamm. Allergy Drug Disov. 2007; 1 (1): 77-81.
6. Адаскевич В. П., Козин В. М. Кожные и венерические болезни. Учебное пособие. М.: Мед. лит., 2006. 672 с. [Adaskevich V. P., Kozin V. M. Skin and venereal diseases Manual. Moscow: Med. lit., 2006. 672 p.]
7. Потекаев Н. С., Кочергин Н. Г., Теплюк Н. П. и др. Терапевтическая тактика при стероидно-резистентной пузырчатке // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2003; 2: 11-14. [Potekaev N. S., Kochergin N. G., Teplyuk N. P., et al. Therapeutic tactics for steroid-resistant pemphigus // Rossijskii zhurnal kozhnykh i venericheskikh boleznei. 2003; 2: 11-14.]
8. Гайнулин Ш. М., Гребенюк В. Н., Резникова М. М., Цацаниди М. А. Вульгарная пузырчатка (клиническое наблюдение атипичного случая) // Клиническая дерматология и венерология. 2011; 2: 40-44. [Gajnulin Sh. M., Grebenyuk V. N., Reznikova M. M., Cacanidi M. A. Pemphigus vulgaris (clinical observation of an atypical case) // Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2011; 2: 40-44.]
9. Рабинович О. Ф., Рабинович И. М., Абрамова Е. С. Эпидемиология, этиология, патогенез буллезных поражений слизистой оболочки рта // Стоматология. 2019; 2: 71-75. https://doi.org/10.17116/stomat20199802171. [Rabinovich O. F., Rabinovich I. M., Abramova E. S. Epidemiology, etiology, pathogenesis of bullous lesions of the oral mucosa // Stomatologiya. 2019; 2: 71-75. https://doi.org/10.17116/stomat20199802171.]
10. Kridin K., Schmidt E. Epidemiology of Pemphigus // JID Innov. 2021; 1 (1): 100004. Published 2021 Feb 20. DOI: 10.1016/j.xjidi.2021.100004.
11. Yu-Huei H., Chang-Fu K., Yi-Hua Ch., et al. Patients with Pemphigus in Taiwan: A Nationwide Population-Based Study // Journal of Investigative Dermatology. 2012; 132: 92-97. DOI: 10.1038/jid.2011.249.
12. Дороженок И. Ю., Теплюк Н. П., Катранова Д. Г. Истинная акантолитическая пузырчатка с позиции психосоматической медицины // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2017; 3 (20): 157-163. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9588-2017-20-3-157-163. [Dorozhenok I. Yu., Teplyuk N. P., Katranova D. G. True acantholytic pemphigus from the standpoint of psychosomatic medicine // Rossijskii zhurnal kozhnykh i venericheskikh boleznei. 2017; 20 (3): 157-163. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9588-2017-20-3-157-163. ]
13. Пальцев М. А., Потекаев Н. Н., Казанцева И. А., Кряжева С. С. Клинико-морфологическая диагностика и принципы лечения кожных болезней. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2010. 512 с. [Palcev M. A., Potekaev N. N., Kazanceva I. A., Kryazheva S. S. Clinical and morphological diagnostics and principles of treatment of skin diseases. A guide for doctors. Moscow: Medicina. 2010; 512 p.]
14. Бахмутова Э. Г., Умерова А. Р., Ткаченко Т. А. и др. Клинический случай вульгарной пузырчатки в пожилом возрасте // РМЖ. 2015; 19: 1187. http://www.rmj.ru/articles/dermatologiya/Klinicheskiy_sluchay_vulygarnoy_puzyrchatki_v_poghilom_vozraste/?print_page=Y#ixzz7HnYHw5Th. [Bahmutova E. G., Umerova A. R., Tkachenko T. A., et al. Clinical case of pemphigus vulgaris in the elderly // RMZh. 2015; 19: 1187. http://www.rmj.ru/articles/dermatologiya/Klinicheskiy_sluchay_vulygarnoy_puzyrchatki_v_poghilom_vozraste/?print_page=Y#ixzz7HnYHw5Th. \]
15. Дикова О. В. Анализ заболеваемости истинной пузырчаткой в Республике Мордовии за 2001-2005 гг. // Вестник Мордовского Университета. 2006; 2: 206. [Dikova O. V. Analysis of the incidence of true pemphigus in the Republic of Mordovia for 2001-2005 // Vestnik Mordovskogo Universiteta. 2006; 2: 200-206.]
16. Литвинов В. А. Акантолитическая пузырчатка: осложения после проведения терапии глюкокортикостероидами // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. 2012; 1-4: 235-237. [Litvinov V. A. Acantholytic pemphigus: sedimentation after glucocorticosteroid therapy // Dermatovenerologiya. Kosmetologiya. Seksopatologiya. 2012; 1-4: 235-237.]
17. Quaresma M. V., Bernardes-Filho F., Hezel J., et al. Dapsone in the treatment of pemphigus vulgaris: adverse effects and its importance as a corticosteroid sparing agent // An. Bras. Dermatol. 2015. Vol. 90 (3 Suppl. 1). Р. 51-54.

Г. З. Фараджева, ORCID: 0000-0002-2048-4124, mic_amu@mail.ru

Азербайджанский медицинский университет; AZ 1078, Азербайджан, Баку, ул. Э. Гасымзаде, 14

Сведения об авторе:

Фараджева Гюнай Зульфугар гызы, к.м.н., ассистент кафедры дерматовенерологии, Азербайджанский медицинский университет, Баку, Азербайджан, AZ 1078, ул. Э. Гасымзаде, 14; mic_amu@mail.ru

Information about the author:

Gunay Z. Faradzheva, MD, Assistant of the Department of Dermatovenereology, Azerbaijan Medical University, Baku, Azerbaijan, AZ 1078, E. Gasimzade str., 14; mic_amu@mail.ru

Анализ эпидемиологической ситуации истинной пузырчатки в Азербайджане в процессе многолетней динамики/ Г. З. Фараджева
Для цитирования: Фараджева Г. З. Анализ эпидемиологической ситуации истинной пузырчатки в Азербайджане в процессе многолетней динамики // Лечащий Врач. 2022; 11 (25): 44-47. DOI: 10.51793/OS.2022.25.11.007
Теги: кожа, дерматоз, воспаление, аутоиммунное заболевание