Клиническое наблюдение локализованной склеродермии, ассоциированной со злокачественным процессом, с обширным поражением кожных покровов

Клиническое наблюдение локализованной склеродермии, ассоциированной со злокачественным процессом, с обширным поражением кожных покровов, дебютировавшей на фоне приема противоподагрического средства

Резюме
Введение. Локализованная склеродермия может быть ассоциирована со злокачественным процессом, протекающим в организме. Дебют склеродермии не всегда совпадает с началом клинических проявлений онкологической патологии. Процесс может иметь первичное, вторичное или независимое развитие. Авторы из разных стран корреспондируют случаи как параллельного развития обоих состояний, так и развитие локализованной склеродермии на фоне лечения онкологической патологии при длительно существующей локализованной склеродермии. Кроме того, некоторые вещества, судя по всему, могут провоцировать развитие не опухоль-ассоциированной формы локализованной склеродермии.
Результаты. В статье представлен клинический пример локализованной склеродермии, ассоциированной с раком эндометрия и дебютировавшей на фоне приема противоподагрического препарата. Пациентка, перенесшая нервосберегающую расширенную экстирпацию матки с придатками, верхней частью влагалища и тазовой лимфаденэктомией по поводу эндометриоидной аденокарциномы, начала прием противоподагрического препарата в связи с повышением уровня мочевой кислоты в крови. После трех недель приема препарата в рекомендованной врачом дозировке она отметила появление зуда и болезненных ощущений на коже спины. При продолжении приема появились высыпания, постепенно занявшие большую часть кожи туловища, верхних и нижних конечностей.
Заключение. Помимо ассоциации локализованной склеродермии со злокачественным процессом и возможной причастностью аллопуринола в качестве триггера кожного процесса, интересными становятся обширность поражения кожи и активность течения заболевания. Также остается невыясненным, имеет ли место развитие локализованной склеродермии на фоне злокачественного процесса или же триггером послужил исключительно прием противоподагрического препарата либо к нынешнему состоянию пациентки привела совокупность всех факторов.
Конфликт интересов. Автор статьи подтвердила отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Локализованная склеродермия, также называемая морфеа, – хроническое заболевание соединительной ткани, которое проявляется очагами локального воспаления с постепенным формированием в них склероза и (или) атрофии кожи с возможным поражением прилежащих тканей. Процесс способен поражать различные участки тела [1].

Этиология данного заболевания не установлена, однако существует предположение о взаимодействии генетических и внешних факторов, способствующих аномальному синтезу коллагена, гликопротеинов, изменениям микроциркуляции, а также патологии гуморального и клеточного иммунитета [2].

Большинство случаев локализованной склеродермии имеет доброкачественное течение [1]. Прослеживается коморбидность с некоторыми заболеваниями, чаще всего эндокринной системы, что диктует необходимость персонализированного подхода к ведению больных с морфеа [2, 3]. Отмечается роль механического воздействия в дебюте локализованной склеродермии [4].

Кроме того, описано немало эпизодов локализованной склеродермии, связанной со злокачественным процессом. Чаще всего описывают возникновение локализованной склеродермии как осложнения лучевой терапии или на фоне аутоиммунных заболеваний [5-7].

Зарубежные авторы сообщают о связи возникновения морфеа на молочных железах с силиконовыми имплантами из-за содержащихся в них соединений кремния [8]. Описаны некоторые случаи, когда после мастэктомии в комбинации с химио-терапией по поводу рака молочной железы пациентке был установлен силиконовый имплант, после чего дебютировала склеродермия. Такие сообщения представляют интерес, так как помимо вероятного развития склеродермии из-за содержания соединений кремния в грудном импланте, речь может идти и о ее связи со злокачественным процессом или последующим лечением [5].

Согласно опубликованным российскими учеными данным, опухоль-ассоциированная склеродермия может дебютировать не одновременно с онкологическим процессом. Отмечается возможность первичного, вторичного или независимого развития двух процессов относительно друг друга [9]. Иногда этому могут способствовать как методы лечения одного из состояний (лучевая терапия или прием ингибиторов иммунных контрольных точек), так и провокация локального онкогенеза длительно протекающим воспалительным процессом [10, 11].

Аллопуринол – ингибитор ксантин-оксидазы является средством, нарушающим синтез мочевой кислоты, что уменьшает отложение ее солей в жидких средах организма и делает препарат золотым стандартом лечения подагры. Накапливаются положительные результаты длительного применения аллопуринола в отношении сердечно-сосудистых заболеваний и хронической болезни почек [12]. Несмотря на неоспоримую пользу препарата, встречаются упоминания о грозных осложнениях на фоне его приема, например, описан случай синдрома Стивенса – Джонсона и тяжелого лекарственного поражения печени на фоне терапии аллопуринолом, а также увеличение заболеваемости некоторыми зоонозами [13, 14].

Представляем вашему вниманию случай дебюта локализованной склеродермии с торпидным течением на фоне приема аллопуринола у пациентки со злокачественным заболеванием в недавнем прошлом.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

В июле 2022 г. пациентка Б., 67 лет, перенесла нервосберегающую расширенную экстирпацию матки с придатками, верхней частью влагалища и тазовой лимфаденэктомией по поводу эндометриоидной аденокарциномы, в связи с чем регулярно наблюдается у онколога по месту жительства. Во время одного из плановых приемов в сентябре 2023 г. онколог заметил повышение уровня мочевой кислоты в анализе крови (438 мкмоль/л), в связи с чем был назначен аллопуринол (100 мг/сут). После трех недель приема препарата пациентка отметила появление зуда и болезненных ощущений в области спины, а на фоне его дальнейшего приема возникли высыпания на коже спины, зуд и болезненность в проекции сыпи усилились.

Пациентка прекратила принимать аллопуринол и начала прием антигистаминных препаратов (Супрастин в таблетках), а также использовала детский крем наружно. Наблюдая постепенное распространение высыпаний, больная обратилась к дерматологу в марте 2024 г., когда был выставлен диагноз «склеродермия», проведена терапия антигистаминными препаратами и наружными смягчающими средствами. После незначительного улучшения пациентка была направлена на стационарное лечение. Диагноз «локализованная склеродермия» подтвержден гистологически.

Из сопутствующих заболеваний имеются начальная катаракта, гипертоническая болезнь 2-й степени, 2-й стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений – 3, подагрический артрит, сахарный диабет 2-го типа, дислипидемия, экзогенно-конституциональное ожирение 1-й степени, а также вторичные коксартрозы.

По поводу сопутствующих заболеваний амбулаторно наблюдается у терапевта и эндокринолога.

Отмечает аллергическую реакцию в виде затруднения дыхания на бензилпенициллин.

Поражение воспалительного характера обширно распространено на коже (рис. 1). Очаги морфеа отмечаются на коже туловища, конечностях (рис. 2). Представлены мономорфными пятнами розово-коричневого цвета с синюшным оттенком, индурированными в основании. Границы нечеткие, поверхность гладкая, атрофическая. По периферии элементов визуализируется сиреневатый венчик роста. Кожа в области высыпаний собирается в складку, свободна от роста пушковых волос. Слизистые оболочки, ногтевые пластины кистей и стоп интактны.

При лабораторном исследовании выявлено повышение некоторых показателей биохимического анализа крови (С-реактивный белок – 6,0 МЕ/л, глюкоза – 8,35 ммоль/л, общий холестерин – 6,6 ммоль/л), что можно объяснить выраженностью и обширностью патологического процесса, а также сопутствующими заболеваниями. В связи с отрицательными результатами анализов на антинуклеарный фактор и антитела к ядерным антигенам ревматолог исключил системное воспалительное заболевание соединительной ткани.

При дерматоскопии очагов аппаратом dermlime handyscope отмечаются белые облака, пигментные включения, бледная гиперемия в более ранних очагах (рис. 3), в свежих очагах симптом белых облаков выражен меньше, однако визуализируются красные сосуды неправильной формы (рис. 4).

Учитывая распространенность и течение процесса, к стандартной терапии присоединили раствор метотрексата – 15 мг 1 раз в 7 дней, таблетки фолиевой кислоты (5 мг).

На фоне проводимой терапии отмечается положительная динамика в виде отсутствия появления свежих высыпаний, регресса венчика роста по их периферии.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение дерматолога по месту жительства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данный случай представляет интерес, так как демонстрирует ситуацию, при которой возможно развитие локализованной склеродермии как на фоне злокачественного процесса, так и дебютировавшей вследствие приема противоподагрического препарата, несмотря на то что данных о возможности причастности аллопуринола к дебюту заболевания авторами найдено не было. Нельзя также исключать возможность совокупного воздействия всех описанных выше причин, приведших к нынешнему состоянию пациентки.

Литература/References

1. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2010. 428 с. / Kubanova A. A. Dermatovenerologiya. Editor. A. A. Kubanovoj. Moscow: DJeKS-PRESS, 2010. 428 р. (In Russ).
2. Дворников А. С., Скрипкина П. А., Дворников С. К. и др. Опухоль-ассоцииро-ванная локализованная склеродермия в сочетании с приобретенным витилиго: клиническое наблюдение. Архивъ внутренней медицины. 2017; т. 7, 1 (33): 60-65.
3. Dvornikov A., Skripkina P., Dvornikov S., Raksha A., Minkina O. Tumor-associated localized scleroderma in conjunction with acquired dissiminated form of vitiligo: a clinical case. Arkhiv vnutrennei meditsiny. 2017; т. 7, 1 (33): 60-65. (In Russ.)
4. Гринева Е. М., Корнишева В. Г., Гулордава М. Д. Коморбидные заболевания у больных локализованной склеродермией. Проблемы медицинской микологии. 2022; 2 (24): 64. / Grineva E. M., Kornisheva V. G., Gulordava M. D. Comorbid diseases in patients with morphea. Problems in Medical Mycology. 2022; 2 (24): 64. (In Russ)
5. Abadías-Granado I., Feito-Rodríguez M., Nieto-Rodríguez D., et al. Isomorphic Morphea in a Girl Motorcyclist. Actas Dermosifiliogr (Engl Ed). 2019; 110 (6): 509-510. English, Spanish. DOI: 10.1016/j.ad.2018.02.037. Epub 2019 Feb 19. PMID: 30795836.
6. Ashack K. A., Kuritza V., Visconti M. J., Ashack L. Dermatologic Sequelae Associated with Radiation Therapy. Am J Clin Dermatol. 2020; 21 (4): 541-555. DOI: 10.1007/s40257-020-00519-x. PMID: 32410134.
7. Machan A., Oumakhir S., Khalidi M., et al. Radiation-induced morphea: autoimmunity as a risk factor. Neth J Med. 2019; 77 (1): 29-31. PMID: 30774102.
8. Mittal A., Mittal V., Panse G., еt al. Radiation-induced morphea: Association with autoimmune comorbidities, severity, and response to therapy. J Am Acad Dermatol. 2019; 81 (1): 260-262. DOI: 10.1016/j.jaad.2019.02.039.
9. Wollina U., Schönlebe J. Morphea after Silicone Implants. Acta Dermatovenerol Croat. 2023; 31 (1): 45-47. PMID: 37843092.
10. Moretti A., Bianchi F., Abbate I. V., et al. Localized morphea after breast implant for breast cancer: A case report. Tumori. 2018; 104 (6): NP25-NP28. DOI: 10.1177/0300891618763209. Epub 2018 Apr 6. PMID: 29714655.
11. Bhardwaj M., Chiu M. N., Pilkhwal Sah S. Adverse cutaneous toxicities by PD-1/PD-L1 immune checkpoint inhibitors: pathogenesis, treatment, and surveillance. Cutan Ocul Toxicol. 2022; 41 (1): 73-90. DOI: 10.1080/15569527.2022.2034842. Epub 2022 Feb 20. PMID: 35107396.
12. Wollina U., Buslau M., Heinig B., Petrov I., Unger E., Kyriopoulou E., Koch A., Köstler E., Schönlebe J., Haroske G., Doede T., Pramatarov K. Disabling pansclerotic morphea of childhood poses a high risk of chronic ulceration of the skin and squamous cell carcinoma. Int J Low Extrem Wounds. 2007; 6 (4): 291-298. DOI: 10.1177/1534734607308731. PMID: 18048875.
13. Cicero A. F. G., Pirro M., Watts G. F., et al. Effects of Allopurinol on Endothelial Function: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Placebo-Controlled Trials. Drugs. 2018; 78 (1): 99-109. DOI: 10.1007/s40265-017-0839-5. PMID: 29139092.
14. Колосова Т. Н., Байкова О. А. Случай развития синдрома Стивена – Джонсона и тяжелого лекарственного поражения печени при приеме аллопуринола. Терапия. 2023; 9 (65): 217-218. / Kolosova T. N., Baikova O. A. Case of Stephen-Johnson syndrome and severe drug-induced liver damage when taking allopurinol. Terapiya. 2023; 9 (65): 217-218. (In Russ.)

П. О. Казакова

Наро-Фоминская больница, Наро-Фоминск, Россия, ООО «Столичная Диагностика 50», п. Тучково, Рузская обл., Россия, daphna94@mail.ru

Сведения об авторе:

Казакова Полина Олеговна, дерматовенеролог, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Наро-Фоминская больница»; Россия, 143300, Наро-Фоминск, ул. Калинина, 1; дерматовенеролог, Общество с ограниченной ответственностью «Столичная Диагностика 50»; Россия, 143132, Московская область, Рузский район, п. Тучково, ул. Лебеденко, 21; daphna94@mail.ru

Information about the author:

Polina O. Kazakova, dermatovenerologist, State Budgetary Healthcare Institution of the Moscow region Naro-Fominsk Hospital; 1 Kalinina str., Naro-Fominsk, 143300, Russia; dermatovenerologist, Limited Liability Company «Stolichnaya Diagnostics 50»; 21 Lebedenko str., Tuchkovo village, Ruza district, Moscow region, 143132, Russia; daphna94@mail.ru

Клиническое наблюдение локализованной склеродермии, ассоциированной со злокачественным процессом, с обширным поражением кожных покровов, дебютировавшей на фоне приема противоподагрического средства/ П. О. Казакова
Для цитирования: Казакова П. О. Клиническое наблюдение локализованной склеродермии, ассоциированной со злокачественным процессом, с обширным поражением кожных покровов, дебютировавшей на фоне приема противоподагрического средства. Лечащий Врач. 2024; 11 (27): 22-25. https://doi.org/10.51793/OS.2024.27.11.003
Теги: заболевания кожи, сыпь, злокачественное новообразование