Клинический случай тромбоцитопенической пурпуры у ребенка 13 лет

Резюме
Введение. Иммунная тромбоцитопеническая пурпура является иммуноопосредованным заболеванием, развивающимся вследствие нарушений иммунной толерантности к тромбоцитарным антигенам и формирования антител к ним с последующим снижением уровня тромбоцитов в единице объема крови, что может приводить к возникновению геморрагического синдрома. В основе патологического процесса при иммунной тромбоцитопенической пурпуре лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену. Тромбоцитопеническая пурпура наблюдается в различных возрастных группах, у детей она обычно развивается после перенесенного инфекционного заболевания (грипп, корь, краснуха, ветряная оспа, ВИЧ-инфекция и др.), вакцинации, персистенции вирусов Эпштейна – Барр, цитомегаловируса, парвовируса В19. Некоторые лекарственные препараты также могут вызывать иммунную тромбоцитопеническую пурпуру: антибиотики, налидиксовая кислота, триметоприм, парацетамол, салициловая кислота, различные нестероидные противовоспалительные средства, гепарин и др.
Цель работы. Целью публикации данного клинического случая является ознакомление врачебного сообщества с развитием пурпуры у детей после перенесенных вирусных инфекций (из семейства Herpesviridae), а также, что особенно актуально, на фоне недавней эпидемии новой коронавирусной инфекции COVID-19. Повышение осведомленности о возможном развитии тромбоцитопенических состояний у детей позволит тщательнее подходить к вопросам диагностики и лечения, а также определить вектор наблюдения таких пациентов после перенесенных заболеваний с целью профилактики развития жизнеугрожающих кровотечений при прогрессировании тромбоцитопении.
Материалы и методы. Мальчик 13 лет перенес иммунную тромбоцитопеническую пурпуру. Использованы данные клинического осмотра, результаты клинико-инструментальных исследований. Подробно представлена информация об анамнезе жизни и заболевания.
Результаты. Описанный случай иммунной тромбоцитопенической пурпуры, вероятно, был связан с перенесенной новой коронавирусной инфекцией, а также инфицированием вирусом Эпштейна – Барр. Представленные данные коррелируют с зарубежными и отечественными публикациями, что подтверждает важность своевременной диагностики и лечения вирусных инфекций, которые могут служить причиной развития гематологических нарушений в детском возрасте.
Заключение. Учитывая вариабельность и множество триггерных агентов иммунной тромбоцитопенической пурпуры, следует повышать осведомленность медицинского сообщества о ее возможных причинах. Своевременная диагностика, комплексный подход и терапия являются надежными помощниками в практике врача, способствующими достижению стойкой ремиссии и позволяющими избежать рецидивов заболевания.
Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) является иммуноопосредованным заболеванием. При этом дисфункция иммунной системы обусловлена нарушением иммунной толерантности к собственным антигенам и связана с образованием антител против гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов и мегакариоцитов (GPIIb/IIIa, реже – GP Ib/IX, GP Ia/IIa и GPVI).

Этиология данного заболевания окончательно не установлена, однако в доступных публикациях имеются данные о его связи с перенесенными вирусными инфекциями (вирусы Эпштейна – Барр, краснухи, ветряной оспы, гриппа, SARS-CoV-2, гепатитов А, В и С, цитомегаловирус – ЦМВ, ВИЧ), вакцинацией живыми аттенуированными вакцинами, приемом некоторых лекарственных препаратов – антибиотиков (бета-лактамные, рифампицин), нестероидных противовоспалительных препаратов, диуретиков, антигипертензивных средств, ингибиторов агрегации тромбоцитов (эптифибатид, абциксимаб) и иными причинами. Клинически ИТП характеризуется появлением геморрагической сыпи на коже и слизистых в виде петехий и экхимозов, а также развитием кровотечений при критическом снижении уровня тромбоцитов [1-4]. Представлен случай иммунной тромбоцитопенической пурпуры, возникшей после нескольких эпизодов вирусных инфекций у ребенка.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Пациент О., 13 лет, родился от второй беременности, протекавшей без патологии, вторых срочных родов на 39-й неделе путем кесарева сечения в связи с тазовым предлежанием плода. Длина тела при рождении – 51 см, масса – 3370 г, окружность головы и груди – 36 см, оценка по шкале Апгар – 8/9 баллов. Профилактического введения витамина К в роддоме не проводилось из-за отказа матери.

Хронические заболевания: миопия. Перенесенные заболевания – острые респираторные вирусные инфекции, ветряная оспа (в 2 года), травмы – закрытый перелом левого лучезапястного сустава (2019), операции – аденоидэктомия (2014). Каких-либо лекарств на постоянной основе не получает, аллергических реакций на пищевые продукты и лекарства родители не отмечали. Вакцинирован согласно национальному календарю профилактических прививок, осложнений не наблюдалось.

Наследственность отягощена по синдрому кровоточивости: у мамы и старшей сестры пациента зафиксированы десневые кровотечения, периодически возникающие при чистке зубов, а также легко появляющиеся синяки, обильные менструации (до 7 дней). Ранее в анамнезе у пациента отмечались редкие носовые кровотечения в возрасте 4-5 лет.

Дебют заболевания характеризовался появлением 16.01.2024 г. мелкоточечных геморрагических высыпаний на спине и нижних конечностях. Через сутки сыпь распространилась на туловище и верхние конечности, других симптомов не отмечалось. Элементы геморрагической сыпи представлены на рис. 1.

Из анамнеза известно, что примерно 3,5 недели назад пациент перенес респираторную инфекцию с фебрильной лихорадкой в течение 5 дней и фарингитом. Не обследовался. В течение последней недели отмечались легкие катаральные проявления.

Мальчик в сопровождении родителей обратился в поликлинику по месту жительства, осмотрен педиатром с предположительным диагнозом «геморрагический васкулит?», рекомендована госпитализация в детский стационар. При поступлении имелись клинические проявления геморрагического синдрома: петехиальная сыпь и экхимозы до 5 см в диаметре на спине, груди, животе, конечностях, высыпания на мягком нёбе, проявления катарального синдрома – гиперемия нёбных дужек и задней стенки глотки, затруднение носового дыхания. При пальпации живота выявлена спленомегалия (+1,5 см). В клиническом анализе крови обнаружена тромбоцитопения до 8,0×10⁹/л (референсные значения – 150-400×10⁹/л).

Во время госпитализации проведена этиологическая диагностика: тестирование с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) на респираторные вирусы (Coronavirus НКИ-1 РС 43, Parainfluenza virus 3, Parainfluenza virus 4, Influenza virus A и B, Adenovirus, Parainfluenza virus 1, Respiratory Syncytial virus, Bocavirus, Parainfluenza virus 2, Rhinovirus, Metapneumovirus) – результаты отрицательные. Методом ПЦР (мазок из зева, качественный метод) обнаружена ДНК вируса Эпштейна – Барр (ВЭБ). Результаты серологической диагностики представлены в табл. 1.

По результатам биохимических исследований крови каких-либо отклонений не выявлено.

Методом непрямой реакции иммунофлюоресценции обнаружены антитела к гликопротеинам тромбоцитов IgG > 10 условных единиц – у.е. (РИ < 10 у.е.).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП) – спленомегалия (135×54 мм; нормальные размеры по возрасту – длина до 90 мм, ширина до 60 мм), лимф-аденопатия мезентериальных лимфоузлов.

На основании жалоб, анамнеза, данных клинического осмотра и лабораторно-инструментальных исследований был установлен диагноз «впервые диагностированная ИТП, острое течение».

Инициирована инфузионная терапия препаратом внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) из расчета 1 г/кг/курс внутривенно в течение первого дня через инфузомат. Также пациент получал 0,2 г этамзилата 3 раза в сутки, внутривенно через инфузомат в течение двух дней.

На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика, новых элементов геморрагической сыпи и кровотечений не было, старые элементы в динамике с разрешением. При контроле показателей тромбоцитов отмечался их прирост через сутки до 49×10⁹/л, через двое суток (18.01.2024) – 112×10⁹/л, через трое суток от начала терапии (19.01.2024) – 182×10⁹/л. Динамика числа тромбоцитов представлена на рис. 2.

Пациент выписан из стационара на 6-е сутки с диагнозом «впервые диагностированная ИТП, острое течение». Сопутствующее заболевание – инфекция, вызванная вирусом Эпштейна – Барр. Рекомендовано наблюдение гематолога, инфекциониста и педиатра.

При осмотре в динамике через 7 дней от начала заболевания на амбулаторном приеме состояние ребенка не вполне удовлетворительное, самочувствие страдает, предъявляет жалобы на выраженную усталость, слабость, повышенную потливость. Кожные покровы бледные, с единичными петехиями в верхней части правой ягодицы, экхимозы до 3 см в диаметре на правом бедре и левой голени в стадии разрешения. Новых элементов пурпуры с момента выписки из стационара не отмечалось. Живот при пальпации мягкий, печень не увеличена, селезенка +1 см. В клиническом анализе крови анемии нет, тромбоциты – 232×10⁹/ л, отмечается нейтропения – абсолютное количество нейтрофилов – 0,43×10⁹/л (референсные значения – 1,5-8,0×10⁹/л), скорость оседания эритроцитов – 15 мм/ч (по Вестергрену). Показатели коагулограммы без патологии, снижена агрегационная функция тромбоцитов (1-я точка наблюдения). Отмечается гипоагрегация с тромбином (TRAP – thrombin receptor activating peptides, пептиды, активирующие тромбиновый рецептор), АДФ (ADP – adenosine diphosphate, аденозиндифосфат) и арахидоновой кислотой (ASP – arachidonic acid).

Выявленные нейтропения и снижение агрегационной функции тромбоцитов, вероятно, связаны как с перенесенной коронавирусной инфекцией, так и с активным течением инфекции, вызванной вирусом Эпштейна – Барр. Рекомендована консультация инфекциониста и наблюдение гематолога.

При осмотре через 1 месяц (2-я точка наблюдения) пациент жалоб не предъявляет. Отмечается полный регресс кожных проявлений геморрагического синдрома, в клиническом анализе крови – нормализация уровня нейтрофилов (2,45×10⁹/л), тромбоцитов (243×10⁹/л). При исследовании биоматериала из зева (методом ПЦР) – ВЭБ не обнаружен. В течение последнего месяца ребенок наблюдался инфекционистом, получил курс этиотропной терапии. По данным УЗИ ОБП размеры селезенки находятся в пределах возрастной нормы, мезентериальные лимфатические узлы не увеличены. При исследовании агрегации тромбоцитов в динамике (2-я точка наблюдения) отмечается нормализация ряда показателей агрегатограммы, но сохраняется незначительная гипоагрегация с AДФ. Результаты исследования агрегации тромбоцитов в цельной крови с различными индукторами с помощью импедансного агрегометра Multiplate представлены в табл. 2.

Пациенту рекомендовано контрольное обследование в динамике через 6 месяцев и диспансерное наблюдение в течение двух лет с выполнением рекомендаций гематолога, педиатра и инфекциониста.

ОБСУЖДЕНИЕ

Данный клинический случай демонстрирует дебют ИТП, ассоциированной с перенесенной НКИ и активным течением инфекции, вызванной вирусом Эпштейна – Барр. Как известно, данные вирусы могут выступать в роли возможных триггеров заболевания, вызывая нарушения аутотолерантности к собственным антигенам [1-4]. В зарубежных источниках описаны клинические случаи ИТП, ассоциированной с ЭБВ. Так, в одном из выпусков The American Journal of Medicine – Американского журнала медицины (2017) имеется описание установленной ИТП с полным отсутствием тромбоцитов в периферической крови у пациентки после перенесенной герпетической инфекции [5]. Также в одном из обзоров, опуб-ликованном в 2023 г. на сайте National Library of Medicine (Национальной библиотеки медицины) были проанализированы 400 анализов крови пациентов с ИТП, связанной с активной ВЭБ-инфекцией. Согласно данным публикации, снижение тромбоцитов менее 150×10⁹/л наблюдалось у 119 (29,7%) пациентов. У 32 (8,0%) пациентов количество тромбоцитов было ниже 100×10⁹/ л. Однако более выраженная тромбоцитопения < 50×10⁹/л зафиксирована у 6 (1,5%) пациентов [6]. Также в одном из исследований (2021) в группе испытуемых (48 человек) с ИТП осуществлялась этиологическая диагностика вирусов методом ПЦР, по результатам которой у 12 больных (25%) была обнаружена активная ЦМВ, у двух (4,2%) – ВЭБ-инфекция, один пациент (2,1%) имел ко-инфекцию. Напротив, в контрольной группе из 48 здоровых пациентов у трех (6,6%) была обнаружена ДНК ЦМВ, но ни один человек из контрольной группы не был инфицирован ВЭБ [7].

Трудность диагностики данной инфекции заключается в том, что зачастую клиническая картина характеризуется у детей не специфичностью симптомов, а гематологическими сдвигами, что затрудняет проведение специфической диагностики и назначение адекватного этиотропного лечения.

Описанный клинический случай демонстрирует вероятную связь развития ИТП с инфицированием ВЭБ в раннем периоде реконвалесценции после перенесенного эпизода COVID-19. Используя полученные знания и опыт, необходимо повышать осведомленность врачей о возможном развитии гематологических нарушений (ИТП, геморрагический синдром) после перенесенных инфекций для ранней их диагностики и оценки прогноза заболевания. Своевременная постановка диагноза и верно подобранная специфическая терапия являются залогом скорейшей реконвалесценции и снижения риска развития осложнений в будущем.

Вклад авторов:
Концепция статьи — Бабко А. Ю., Гордеева О. Б., Доброток А. В.
Написание текста — Бабко А. Ю., Гордеева О. Б., Доброток А. В.
Сбор и обработка материала – Гордеева О. Б., Доброток А. В.
Обзор литературы — Бабко А. Ю.
Анализ материала — Бабко А. Ю., Гордеева О. Б., Доброток А. В.
Редактирование — Бабко А. Ю., Гордеева О. Б., Доброток А. В.
Утверждение окончательного варианта статьи — Бабко А. Ю., Гордеева О. Б., Доброток А. В.

Contribution of authors:
Concept of the article — Babko A. Yu., Gordeeva O. B., Dobrotok A. V.
Text development — Babko A. Yu., Gordeeva O. B., Dobrotok A. V.
Collection and processing of material — Gordeeva O. B., Dobrotok A. V.
Literature review — Babko A. Yu.
Material analysis — Babko A. Yu., Gordeeva O. B., Dobrotok A. V.
Editing — Babko A. Yu., Gordeeva O. B., Dobrotok A. V.
Approval of the final version of the article — Babko A. Yu., Gordeeva O. B., Dobrotok A. V.

Литература/References

1. Kessler C. M., Srikanth Nagalla (ed). Immune Thrombocytopenia (ITP). emedicine.medscape.com URL: https://emedicine.medscape.com/article/202158. Дата публикации: 20.06.2023.
2. Bussel J. B., O'Brien S. (ed). Immune thrombocytopenia (ITP) in children: Clinical features and diagnosis. www.uptodate.com URL: https://www.uptodate.com/contents/immune-thrombocytopenia-itp-in-children-clinical-features-and-diagnosis. Дата публикации: 28.04.2022.
3. Масчан А. А., Новичкова Г. А., Кулагин А. Д. и др. Федеральные клинические рекомендации: Иммунная тромбоцитопения. https://cr.minzdrav.gov.ru URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/699. Дата публикации: 2021 год. / Maschan A. A., Novichkova G. A., Kulagin A. D., et al. Federal Clinical Guidelines: Immune Thrombocytopenia (Federal'nye klinicheskie rekomendatsii: Immunnaya trombotsitopeniya). https://cr.minzdrav.gov.ru URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/699. Date of publishment: 2021. (In Russ.)
4. Клинические рекомендации. Детская гематология. Под ред. А. Г. Румянцева, А. А. Масчана, Е. В. Жуковской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 656 с.: ил. / Clinical guidelines. Children hematology (Klinicheskie rekomendatsii. Detskaya gematologiya). Pod red. A. G. Rumyantseva, A. A. Maschana, E. V. Zhukovskoy. M.: GEOTAR-Media, 2015. 656 s.: il. (In Russ.)
5. Twohig P., Rivington M. P. H. J. Platelet Count of Zero: A Curious Case of Thrombocytopenia. The American Journal of Medicine. 2017; 11 (130). URL: https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(17)30600-9/pdf. DOI: 10.1016/j.amjmed.2017.05.021.
6. Páez-Guillán E.-M., Campos-Franco J., Alende R., Gonzalez-Quintela A. Hematological Abnormalities Beyond Lymphocytosis During Infectious Mononucleosis: Epstein – Barr Virus-Induced Thrombocytopenia. https://ncbi.nlm.nih.gov/ URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10000900/. Дата публикации: 15.01.2023DOI:10.4084/MJHID.2023.023.
7. Farshad Abbasi, Gholam Abbas Kaydani, Zari Tahannezhad, Mohsen Nakhaie, Ali Amin Asnafi, Maryam Moradi. Prevalence of Cytomegalovirus (CMV) and Epstein-Barr Virus (EBV) Subclinical Infection in Patients with Acute Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35082994/. Дата публикации: 01.06.2021. DOI:10.18502/ijhoscr.v15i3.6843.

А. Ю. Бабко¹
О. Б. Гордеева²
А. В. Доброток³

¹ Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва, Россия, alex_babko.doc@mail.com, https://orcid.org/0009-0005-6544-7385
² Российский научный центр хирургии имени академика Б. В. Петровского, Москва, Россия, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва, Россия, obr@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-8311-9506
³ Российский научный центр хирургии имени академика Б. В. Петровского, Москва, Россия, dobrotokav@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-8116-598X

Сведения об авторах:

Бабко Александр Юрьевич, заведующий учебной лабораторией кафедры Факультетской педиатрии педиатрического факультета, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, 1; alex_babko.doc@mail.com

Гордеева Ольга Борисовна, к.м.н., заведующая отделом научных основ гемостаза Научно-исследовательского института педиатрии и охраны здоровья детей Научного клинического центра № 2, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б. В. Петровского»; Россия, 119333, Москва, ул. Фотиевой, 10, стр. 1; доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, 1; obr@yandex.ru

Доброток Альбина Витальевна, педиатр, научный сотрудник отдела научных основ гемостаза Научно-исследовательского института педиатрии и охраны здоровья детей Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б. В. Петровского»; Россия, 119333, Москва, ул. Фотиевой, 10, стр. 1; dobrotokav@gmail.com

Information about the authors:

Alexander Yu. Babko, Head of the student laboratory of the department of Pediatrics of the Pediatric Faculty, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education N. I. Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 1 Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russia; alex_babko.doc@mail.com

Olga B. Gordeeva, Cand. of Sci. (Med.), Head of the Department of Scientific Fundamentals of Hemostasis at the Research Institute of Pediatrics and Children's Health of the Scientific Clinical Center No. 2, Federal State Budgetary Scientific Institution Russian Scientific Center of Surgery named after Academician B. V. Petrovsky; 10 b. 1 Fotieva str., Moscow, 119333, Russia; Associate Professor of the Department of Faculty Pediatrics, Faculty of Pediatrics, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education N. I. Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 1 Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russia; obr@yandex.ru

Albina V. Dobrotok, pediatrician, Researcher of the Department of Scientific Fundamentals of Hemostasis at the Research Institute of Pediatrics and Children's Health of the Scientific Clinical Center No. 2, Federal State Budgetary Scientific Institution Russian Scientific Center of Surgery named after Academician B. V. Petrovsky; 10 b. 1 Fotieva str., Moscow, 119333, Russia; dobrotokav@gmail.com

Клинический случай тромбоцитопенической пурпуры у ребенка 13 лет/ А. Ю. Бабко, О. Б. Гордеева, А. В. Доброток
Для цитирования: Бабко А. Ю., Гордеева О. Б., Доброток А. В. Клинический случай тромбоцитопенической пурпуры у ребенка 13 лет. Лечащий Врач. 2024; 12 (27): 76-80. https://doi.org/10.51793/OS.2024.27.12.011
Теги: тромбоцитопеническая пурпура, новая коронавирусная инфекция, вирус Эпштейна – Барр