Рак предстательной железы: распространенность, патогенез, терапия

Злокачественные опухоли простаты занимают вторую строчку в списке онкологической заболеваемости у мужчин, а в некоторых регионах рак предстательной железы (РПЖ) стоит на первом месте, "обгоняя" рак легкого. Несмотря на доступность эффективных и простых методы скрининга, нередко диагноз определяется лишь при IV стадии болезни (есть отдаленные очаги и/или выраженный местнораспространенный процесс). Часто поздняя выявляемость связана с врачебными ошибками и незнанием современных стандартов диагностики РПЖ [1–3].

Определение и классификация РПЖ

РПЖ – это злокачественное гормонально-зависимое образование, преимущественно исходящее из эпителиальной выстилки желез органа (аденокарцинома). Намного реже встречается переходно-клеточный и плоскоклеточный гистотипы.

Любая злокачественная опухоль простаты классифицируется по системе TNMG (где T – первичная опухоль, N – регионарные лимфоузлы, M – метастазы, G – степень дифференцировки) и шкале Глисона. Последняя отражает морфологический тип новообразования, существенно влияет на выбор лечебной тактики и во многом определяет прогноз пациента. Если сумма баллов по шкале Глисона равна 2, опухоль имеет высокую степень дифференцировки и отличается благоприятным течением. Показатель выше 10 баллов говорит о высокой агрессивности злокачественных клеток и считается неблагоприятным прогностическим фактором [2-пункт 1.6].

После оценки всех характеристик первичной опухоли (локализация, размер, морфология) и метастатических очагов, определяется стадия заболевания; приблизительно у 1.5% пациентов точно стадировать процесс оказывается невозможным [2-пункт 1.3].

Этиология

Этиология РПЖ в настоящее время до конца не изучена. Многие теоретики и практики склоняются к мнению, что злокачественные клетки в простате рано или поздно появляются у каждого мужчины, однако не все мужчины доживают до момента выявления опухоли или умирают от других причин (инфаркт миокарда, травма и т.д.).

Причины развития

Выделяют следующие факторы, влияющие на риск развития РПЖ:

• возраст (чем старше мужчина, тем выше вероятность развития РПЖ);
• несбалансированное нерациональное питание, с высоким потреблением животных жиров;
• влияние канцерогенов химической, физической или биологической природы;
• длительный нерациональный приём гормональных средств;
• нарушение работы иммунной системы организма;
• беспорядочные половые связи и заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП);
• хронический воспалительный процесс в простате (простатит);
• отягощенный семейный онкоанамнез;
• этническая и географическая принадлежность (афроамериканцы болеют чаще, чем белокожие мужчины);
• любые другие причины, способствующие быстрому делению железистых структур [3, 4, 1-пункт 1.2].

Многие пациенты и врачи ошибочно предполагают, что аденома простаты со временем перерождается в рак. Однако в большинстве случаев злокачественные клетки в предстательной железе развиваются за пределами доброкачественных образований.

Симптомы и стадии развития

Клиническая картина РПЖ весьма вариабельна и во многом зависит от морфологических характеристик опухоли и возраста пациента. Как правило, если первые злокачественные клетки появляются после 70 лет, болезнь протекает благоприятно. У молодых пациентов (<40 лет) патология развивается стремительно и трудно поддается лечению.  

При последней форме заболевания (встречается в большинстве случаев) типичными являются следующие симптомы:

• признаки сдавления мочевого пузыря и уретры увеличенной в объеме простатой (слабая, прерывистая струя, вплоть до острой задержки мочи; учащенное, иногда болезненное мочеиспускание в дневное и ночное время; императивные позывы, стрессовое недержание мочи);
• симптомы "выхода" опухоли предстательной железы за пределы капсулы и ее распространения в соседние ткани и органы (наличие крови в сперме, моче и/или кале, эректильная дисфункция, дискомфорт или боль в надлобковой зоне и промежности, недержание мочи, отек наружных половых органов и ног, нарушение акта дефекации, затруднение оттока мочи из почки и т.д.);
• увеличенные в размере, малоподвижные, плотные, болезненные паховые лимфатические узлы;
• астенический синдром (апатия, быстрая утомляемость, плохой аппетит, потеря массы тела и т.д.).

При наличии злокачественных очагов в других органах появляется соответствующая клиническая картина.

Наиболее часто РПЖ метастазирует в кости. Мужчину беспокоят боли различной интенсивности и характера, при компрессии спинного мозга присоединяется неврологическая симптоматика [2,1-пункт 1.6].

Методы диагностики

В большинстве случаев пациенты при появлении характерных жалоб обращаются за помощью к урологу. Некоторые мужчины стесняются идти к врачу и лечатся самостоятельно. В последнем случае, процесс часто выявляется уже в запущенной стадии. Поэтому так важно помнить о скрининге РПЖ – анализе крови на простатспецифический антиген (ПСА).

ПСА является сверхчувствительным маркером, отражающим активность эпителиальных клеток предстательной железы. Мужчинам старше 40 лет рекомендуется оценивать уровень ПСА минимум 1 раз в год. Для конкретной возрастной группы есть свои пороговые значения. Средней нормой считается уровень ПСА 4.0 нг/мл.

В большинстве случаев превышение уровня ПСА более 10.0 нг/мл говорит о наличии злокачественных клеток в предстательной железе. Так называемая "серая зона" (от 4.0 до 10.0 нг/мл) наиболее часто вызывает трудности в первичной диагностике заболеваний простаты. Значения из данного интервала могут указывать как на злокачественные, так и на доброкачественные процессы в органе (воспаление, гиперплазия, ишемия и т.д.) [5].

Для более точной диагностики определяют различные фракции ПСА и их соотношение (уровень свободного ПСА к общему). Также оценивают скорость прироста онкомаркера во времени и его отношение к объему железы (плотность). Во многих диагностических лабораториях используют специальный расчетный показатель – индекс здоровья простаты, позволяющий определить риск развития РПЖ. Данное исследование назначается мужчинам с уровнем ПСА от 2.0 до 10.0 нг/мл при отсутствии "явных" опухолевых очагов в железе [1-пункт 2.3]. Дополнительно назначают трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) простаты, кор-биопсию, пальцевое ректальное исследование и другие диагностические мероприятия (Рис. 1, адаптировано из VeryWell).

Подтверждается (или исключается) наличие злокачественных клеток в органе только с помощью выполнения пункционной биопсии простаты. С помощью специальной иглы производится забор материала из 12 различных участков предстательной железы. Полученная ткань отправляется в гистологическую лабораторию для изучения и установления диагноза. Если результат в силу каких-либо причин расценивается как сомнительный, назначается повторная пункционная биопсия.

При морфологическом подтверждении РПЖ, пациент направляется на врачебный консилиум для подбора оптимального варианта лечения. У него "на руках" должны быть следующие документы:

• осмотр врача (жалобы, анамнез, ректальное исследование органа, общий статус);
• анализ крови на ПСА;
• ТРУЗИ простаты с указанием размеров и объема органа, состояния капсулы железы, детальным описанием всех подозрительных участков и образований;
• рентгенография (флюорография) легких;
• УЗИ (КТ, МРТ) внутренних органов брюшной полости, забрюшинного пространства;
• остеосцинтиграфия всего тела (минимум – рентгенография поясничного отдела позвоночника и костей таза);
• УЗИ лимфоузлов нижнего этажа;
• МРТ органов малого таза с контрастом.

По показаниям список диагностических мероприятий может быть расширен, назначены консультации узких специалистов (невролог, кардиолог и т.д.) [2-пункт 2].

Профессиональные онкоурологи знают, как правильно дообследовать пациента. Врачи других специальностей нередко допускают ошибки. В частности, при назначении анализа крови на ПСА необходимо учитывать следующее:

• забор крови проводится строго натощак;
• за две недели до проведения анализа нельзя проводить какие-либо манипуляции, затрагивающие область прямой кишки и зону промежности (пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ или биопсия простаты, массаж предстательной железы и т.д.);
• за 2-3 дня до исследования желательно воздержаться от половых контактов;
• нельзя сдавать кровь, если у мужчины повышена температура тела или есть другие признаки острого заболевания.
• накануне пациент не должен испытывать сильных стрессов, исключаются любые неблагоприятные факторы, способные повлиять на результат теста.

Если кровь на ПСА была сдана неправильно, анализ дублируется после адекватной подготовки. 

Лечение

Для борьбы со злокачественными опухолями простаты существует целый арсенал различных методов.

Радикальное лечение включает:

• оперативное удаление предстательной железы (простатэктомия);
• облучение простаты по радикальной программе.

Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), как правило, дает хороший результат, сопоставимый с простатэктомией, так как РПЖ имеет высокую чувствительность к ионизирующей радиации. Перед облучением пациенту назначается подготовительный курс гормональной терапии для снижения уровня циркулирующего ПСА и объема органа. Современная 3D-конформная лучевая терапия позволяет прицельно воздействовать на простату, практически не затрагивая соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка) и сводя к минимуму риск развития постлучевых циститов и проктитов (2-6%). Методика может применяться в рамках паллиативной терапии [3].

В ряде случаев пациентам предлагается, как метод выбора, брахиотерапия (внутритканевая лучевая терапия). Суть методики заключается во внедрении радиоактивных источников внутрь простаты [2-пункт 3.5].

Радикальная простатэктомия (РПЭ) выполняется только при условии отсутствия метастатических очагов и сохранной целостности капсулы предстательной железы. Желательно, чтобы у претендентов на операцию уровень ПСА не превышал 20.0 нг/мл, а степень дифференцировки опухоли была менее 8 баллов по шкале Глисона [2-пункт 3.3].

В последние годы наиболее популярным вариантом хирургического вмешательства стала роботассистированная нервосберегающая РПЭ. После данной операции реже наблюдаются такие побочные эффекты, включая недержание мочи и болезненные ощущения в области промежности.

По показаниям выполняют паллиативную простатэктомию (убирают основную массу новообразования), тазовую лимфодиссекцию и прочие оперативные вмешательства. В ряде случаев применяются альтернативные малоинвазивные методики (HIFU-терапия, криоабляция и др.).

Так как РПЖ является гормонально-зависимым заболеванием, большинству мужчин отдельно или в комбинации с другими лечебными методами назначается соответствующая гормональная терапия. Также практически всем пациентам рекомендуется хирургическое удаление яичек (орхиэктомия). Своевременно выполненная кастрация значительно улучшает прогноз больных, так как опухоль теряет свою активность в результате отсутствия главного провоцирующего фактора – тестостерона [2, 5].

Препаратами выбора при назначении гормональной терапии являются:

• агонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (аЛГ-РГ, лекарственная кастрация; Гозерелин, Бусерелин, Трипторелин и др.);
• антиандрогены разных поколений (Бикалутамид, Флутамид, Энзалутамид, Апалутамид и др.);
• антагонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (Дегареликс);
• эстрогены и некоторые гормональные препараты других классов. [1,2-пункт 3].

В ряде случаев назначается химиотерапия Доцетакселом, как в монорежиме, так и в комбинации с другими лечебными методиками.

У пациентов с латентным течением болезни и благоприятным прогнозом нередко применяется выжидательная тактика и активное наблюдение.

Профилактика

Сегодня не существует специфических профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития РПЖ. В качестве первичной профилактики рака простаты мужчинам рекомендуется вести здоровый образ жизни, исключить влияние неблагоприятных факторов (длительное переохлаждение, канцерогены, стрессы и т.д.) и своевременно лечить воспалительные процессы в простате. Необходимо минимум 1 раз в год посещать уролога и сдавать кровь на ПСА.

Список литературы

1. Клинические рекомендации ассоциации онкоурологов России: Рак предстательной железы, 2021 год.
2. Клинические рекомендации Минздрава России: Рак предстательной железы, 2018 год.
3. Хвастунов Р.А. Лекция: "Рак предстательной железы", Ежеквартальный научно-практический журнал "Вестник ВГМУ" №3(27), июлб-сентябрь 2008 года, стр. 3-8.
4. Аль-Шукри С.Х., Боровец С.Ю. Статья: Рак предстательной железы: некоторые аспекты эпидемиологии, этиологии и канцерогенеза, журнал "Урологические ведомости", Том II, №1, 2012 год, стр. 23-25.
5. Русаков И.Г., Быстров А.А. Лекция: Диагностика и лечение рака предстательной железы, Лекции МНИОИ им. П.А.Герцена, г. Москва, 2002 год, стр. 7-14.

Автор: Эмилия Киселева, врач-онколог, г. Барнаул