Ирена Леонидовна Шливко, д.м.н., заведующая кафедрой кожных и венерических болезней ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, врач высшей категории.jpg)
Какова социальная значимость и динамика злокачественных новообразований кожи в России?
Мы привыкли объединять меланому и рак кожи, однако по социальной значимости эти заболевания значительно отличаются. Базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи встречаются гораздо чаще, но характеризуются невысокой летальностью и, в большинстве случаев, развиваются в пожилом возрасте. Заболеваемость меланомой кожи, наоборот, относительно невысока: если все опухоли кожи занимают 2-3 место в структуре онкологической заболеваемости у женщин и мужчин, соответственно, то на меланому приходится лишь небольшой процент. Тем не менее для меланомы характерен очень высокий уровень летальности. К тому же, эта опухоль все чаще диагностируется у молодых людей, а в последнее десятилетие наблюдается колоссальное увеличение заболеваемости – практически на 40%.
С чем связан такой рост заболеваемости меланомой кожи?
Можно выделить два основных фактора: истинный прирост заболеваемости и увеличение выявляемости заболевания. Первое связно с тем, что люди стали чаще ездить отдыхать в жаркие страны, и острые солнечные ванны, острые ожоги, являются важными патогенетическими факторами развития злокачественного процесса. Конечно, отдыхать и купаться никто не запрещает, но важно понимать зону риска и донести до населения культуру бережного отношения к коже. Например, в Австралии, где наблюдается колоссальная заболеваемость меланомой кожи, выработаны особые правила – тень, шляпа, очки и, обязательно, фотозащитный крем. Во многих странах появляется мода на фотозащитную одежду – специальные костюмы, которые не мешают коже дышать, но при этом эффективно защищают ее от воздействия ультрафиолета. Дореволюционная Россия также отличалась очень серьезным пониманием необходимости сохранения кожи в незагоревшем виде. Основоположницей «моды» на загар была Коко Шанель: она решила сгладить все социальные различия между женщинами, которые работают на улице, в сельском хозяйстве, то есть относятся к классу пролетариата, и женщинами, относящимися к верхним слоям общества. Иметь светлую кожу – был знак особой группы населения. В плане «красоты» надо понимать, что солнце – это не только провокация опухолей кожи, но и в фотостарение, а «здорового загара» не существует.
Второй немаловажный фактор, влияющий на рост заболеваемости меланомой, – это выявляемость. Десять лет назад в руках у дерматолога оказался очень ценный прибор –дерматоскоп, который позволяет быстро и эффективно оценивать характер подозрительных новообразований. Раньше этого пласта специалистов не было – дерматолог крайне редко брал на себя ответственность посмотреть все новообразования с целью исключить злокачественную опухоль. Я в специальности больше 20 лет, и помню наше осторожное отношение к образованиям на коже. Сегодня же уровень знаний и оснащенности растет колоссальными темпами. Знания стали настолько доступными, что и дерматологи в поликлинике, и косметологи – все «вооружены», и это действительно позволяет решать вопросы ранней диагностики. С другой стороны, есть мировой опыт, когда специальные знания и оборудование доступны всем врачам, раздевающим пациента, и они также эффективно, как и дерматологи, выявляют подозрительные новообразования. По статистике, если врач общей практики раздевает 400 пациентов, он должен диагностировать 1 меланому, а на каждые 50 – 1 случай рака кожи. Конечно, поликлинический врач имеет очень мало времени на прием, загружен бумажной работой и отчетами, но если поставить себе такую задачу, то врач первичного звена сможет внести очень весомый вклад в раннюю диагностику опухолей кожи.
Может ли воздействие ультрафиолета в детстве привести к появлению новых родинок или развитию меланомы во взрослом возрасте?
Да, действительно, ультрафиолет может спровоцировать как появление новых, так и рост имеющихся родинок даже во взрослом возрасте (в норме после 40 лет новые родинки не должны появляться). Кроме того, если человек подвергался сильному воздействию ультрафиолета в возрасте 3-5 лет, то на местах, где были ожоги, в будущем может развиваться меланома.
Достаточно ли терапевту руководствоваться системой ABCD или у каждого врача «в шкафчике» должен лежать дерматоскоп?
Система ABCD (А — асимметрия пигментного пятна, В — неровность границ, С — неравномерность окраски, D — диаметр более 6 мм) – это обязательный минимум, но, к сожалению, этот критерий работает уже на поздних стадиях. Недопустимо, чтобы специалист с высшим медицинским образованием пропускал меланому на стадии, когда она определяется по критериям ABCD.
Врач может также самостоятельно сформировать группу риска: если пациент раздевается, и он весь в родинках – его можно отнести к группе высокого риска. Если врач видит, что у пациента много образований, необходимо задать вопрос – как долго они существуют – с детства или же что-то появилось недавно и увеличивается в размерах? Кроме того, следует обращать внимание на так называемый симптом «гадкого утенка» – если одно образование отличается от всех остальных. Конечно, времени на прием недостаточно для того, чтобы посмотреть подозрительные образования в дерматоскоп, хотя в некоторых странах даже специалисты в аптеках могут осмотреть пациента и оценить характер подозрительного образования. Врачи общей практики действительно перегружены, и мы не можем заставлять их на каждом приеме пальпировать молочную железу или лимфоузлы, осматривать родинки. К тому же, надо понимать, что меланома растет достаточно долго. В частности, поверхностно-распространяющаяся меланома может расти месяцами или годами, и, к сожалению, мы часто слышим от пациентов, что образование появилось 5-10 лет назад, но ни он, ни его родственники не придавали этому значения – это совершенно недопустимо. И для таких пациентов становится абсолютной катастрофой услышать, что у них рак.
Помимо ответственности врачей, есть и доля ответственности самой опухоли. Так, узловые меланомы, которые сразу образуются в дерме, растут и метастазируют очень быстро, поэтому для данного вида опухолей принципов ранней диагностики просто не существует, здесь дерматоскоп не нужен – пациента сразу нужно направлять к онкологу. Поверхностно-распространяющаяся меланома, наоборот, длительное время может существовать только в эпидермисе и не метастазировать, и, если такую опухоль удалить на ранних стадиях, можно считать, что на этом история болезни заканчивается.
Наконец, немаловажную роль в ранней диагностике меланомы играет ответственность самого пациента. Кожа – это орган, открытый для самообследования: человек должен знать, какие образования были с раннего детства, а какие появились недавно. Также важно следить не только за собой, но и за членами семьи, ведь именно они имеют возможность раньше всех заметить изменения на коже близких людей. Конечно, внимание родственников, в частности, матерей, бывает избыточным, они часто просят удалить родинку у ребенка. Однако здесь важно помнить, что удаление родинок не является профилактикой меланомы. То, что меланома развивается из родинки – это заблуждение.
Для наблюдения за кожей в домашних условиях мы разработали мобильное приложение на основе искусственного интеллекта «Про родинки», которое позволяет с высокой точностью определять характер новообразования. Это не телемедицинское консультирование – приложение не ставит диагноз, оно только маршрутизирует или предлагает тактику ведения: например, срочно обратиться к врачу в случае выявления подозрительного образования или обратиться к врачу через полгода, если нейросеть не распознала признаки злокачественности. Конечно, не исключена и гипердиагностика, но лучше испугаться и показать сомнительное образование врачу, чем его пропустить. Этот социальный проект абсолютно бесплатный, и мы очень хотим, чтобы он был доступен для населения.
Что делать, если есть подозрение на меланому?
Желательно идти в государственные учреждения или найти профильных специалистов-онкодерматологов. Хотя еще не введено одной специальности «онкодерматология», в крупных городах есть высококвалифицированные специалисты. В Нижнем Новгороде на базе Приволжского исследовательского медицинского университета открыт Центр диагностики и лечения опухолей кожи – структура, направленная на формирование групп риска, динамическое наблюдение за пациентами и раннее выявление опухолей кожи. В Москве есть очень много специалистов высокого уровня: среди них есть и дерматологи, и онкологи, а в НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина есть хирургическое отделение №12 (онкодерматологии), которое возглавляет С.В. Демидов.
Если в Москве и Санкт Петербурге больше возможностей по ранней диагностике – насколько отличаются показатели распространенности меланомы в этих городах по сравнению с регионами?
В крупных городах намного легче распространяется информация, быстрее вводятся новые технологии. Однако показатели истинной заболеваемости, при пересчете на население, все же выше в южных регионах страны, и врачи в этих районах более онконасторожены в отношении меланомы кожи.
Какие передовые открытия и разработки внесли наибольший вклад в улучшение прогноза и исхода пациентов с меланомой – средства дистанционной диагностики, дерматоскопия или инновационная терапия?
Безусловно, на первом месте стоит терапия, а именно таргетная и имунная терапия. Это совершенно революционные открытия, которые кардинально изменили будущее пациентов: сегодня диагноз меланома перестал быть приговором практически на любой стадии. Конечно, инновационные препараты очень дорогие, но пациенты имеют возможность пройти лечение абсолютно бесплатно, по ОМС. Кроме того, когда новые препараты приходят на рынок, мы получаем не только эффективные средства лечения, но и колоссальный пласт знаний, который позволил фармкомпаниям вывести эти препараты на рынок. И врачи, если у них есть желание, могут избавиться от всех старых знаний, выбросить все мифы и чувствовать себя на мировом уровне. Второе – это дерматоскопия – простой и доступный метод, который открыл для врачей новые горизонты и позволил получить новые знания об опухолях кожи, а также сделал возможным междисциплинарное взаимодействие между врачами первичного звена и онкологами.
Существует ли такая специальность как онкодерматология?
В России онкодерматология не выделена в отдельную специальность, хотя в мировой практике дерматологи получают знания онкологов-хирургов, могут самостоятельно брать биопсию и удалять новообразования. Это грамотные специалисты с мануальными навыками, которые тесно сотрудничают с онкологами, но не конкурируют с ними. У каждого специалиста есть своя «ниша» и она должна быть грамотно заполнена.
Есть ли в России еще какие-либо приложения для дистанционной диагностики новообразований и маршрутизации пациентов?
В России единственным доступным приложением является «Про родинки». Аналогичная разработка есть в Беларуси. Чтобы приложение существовало на высоком уровне, требуется постоянный контроль со стороны специалистов, которые честно проверяют все снимки. Например, у нас есть инсайдерская платформа, на которой мы следим за работой нейросети и, при необходимости, ее поправляем – если какие-то образования кажутся сомнительными, мы можем корректировать работу нейросети, хотя это случается крайне редко. Гораздо чаще встречается проблема гипердиагностики.
Сейчас проводится многоцентровая валидация работы приложения. В клинического исследования мы планируем получать данные от других центров, в которых врачи будут фотографировать новообразования, получать от пациента дерматоскопическое и патоморфологическое изображение для последующего анализа профильными специалистами и сравнения результата с диагнозом, поставленным нейросетью. Дополнительно добавится образовательный блок – анкета для определения групп риска, чтобы пациенты знали свою тактику по отношению к солнцу, к новым образованиям, частоте самообследований и походов к специалистам. В планах также разработка образовательного блока для врачей. Однако сегодня приложение все еще находится в рамках социального проекта и для его развития требуется распространение знаний, привлечение специалистов и населения.
