Мероприятие прошло в рамках IV Всероссийского форума «Россия – территория заботы», в котором приняли участие специалисты из Российской ассоциации геронтологов и гериатров. Форум был посвящён вопросам повышения качества жизни пожилых людей и формирования среды активного долголетия.
Симпозиум «Всесторонний подход к пожилому пациенту с раком» провели ведущие центры в области гериатрии и геронтологии двух стран: Российский геронтологический научно-клинический центр РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Клиника колопроктологии и малоинвазивной хирургии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Минздрава России, Национальный центр гериатрии и геронтологии Японии и Национальный онкологический центр Японии. Специалисты обсудили гериатрическую оценку пациентов, подходы к хирургии колоректального рака, коррекцию мальнутриции и кахексии и этические дилеммы онкогериатрии.
Симпозиум открыла Ольга Николаевна Ткачева, главный внештатный гериатр Минздрава России, директор Российского геронтологического научно-клинического центра.
«Сотрудничество с Японией очень важно для нас. Япония – мировой лидер по продолжительности жизни, и медицина пожилого возраста в этой стране находится на очень высоком уровне. Сегодня мы начинаем совместную работу в области онкогериатрии, которую впервые обсуждаем в рамках форума» – подчеркнула Ольга Николаевна в своем выступлении.
С первым докладом «Гериатрическая оценка пациента с раком» выступил Хиденори Араи, президент Национального центра гериатрии и геронтологии. В Японии количество людей преклонного возраста постоянно растет. По предварительным оценкам, в 2025 году численность пожилого населения (≥75 лет) составит около 20 млн (18.2%). Вместе с тем увеличится и количество людей, которые нуждаются в постоянном уходе и медицинской помощи. Это делает вопросы повышения качества жизни пожилых пациентов все более актуальными, а медицинским учреждениям, в этой связи, необходима четкая методология гериатрической оценки состояния пациента.
«Важно обращать внимание не только на результаты функциональной оценки и физическое состояние больного, но и на его психологическое благополучие, а также на социальные и экономические аспекты. Ведь проблемы пожилых онкологических больных многообразны и не сводятся к их диагнозам» – отметил лектор.
Среди основных проблем пожилых пациентов онкологического профиля выделяют старческую астению, саркопению, качество жизни, плохую переносимость терапии, дисфункцию органов, мальнутрицию, сложности в повседневной активности, когнитивные нарушения, полипрагмазию и наличие нескольких хронических заболеваний одновременно.
Методы гериатрической оценки основаны на использовании анкет для выявления гериатрических нарушений по показателям степени подвижности, индекса массы тела, принимаемым препаратам, самооценки здоровья, возраста и др., а также проведение опроса уязвимости пожилых людей для определения риска функционального ухудшения или смерти в течение 2 лет, оценку индекса остеопоротических переломов и применение критерия дряхлости по Фрид.
Одним из наиболее важным показателем состояния пожилого пациента является степень старческой астении. Американский гериатр Линда Фрид предложила список типичных признаков, по которым можно распознать этот клинический синдром: потеря веса (>4.5 кг в год), истощение, мышечная слабость, медлительность при ходьбе и низкий уровень физической активности. При детальном осмотре пациента также используют Индекс старческой астении Гронингена (GFI) и шкалу Frailty Trait Scale (FTS).
Так, например, на фоне старческой астении снижается выживаемость пациентов с раком толстой кишки, а саркопения служит предиктором роста трехлетней смертности и увеличения риска осложнений у пациентов с раком поджелудочной железы.
В основе ухода за онкологическими больными в пред- и послеоперационный период лежат предоперационная лечебная физкультура, реабилитация, психологическая поддержка и диетологические вмешательства. Для улучшения общего состояния пожилых пациентов Государственный медицинский исследовательский центр гериатрии и геронтологии разработал руководство по физической активности в домашних условиях и программу упражнений для людей преклонного возраста.
По состоянию на 2019 год в Японии проживало более 70 000 человек старше 100 лет. За последние 40 лет на фоне увеличения продолжительности жизни на 28% возросла заболеваемость колоректальным раком (КРР), и, по оценкам экспертов, в ближайшие 20 лет ожидается рост этого показателя еще на 70%. О проблеме лечение КРР у пожилых пациентов рассказал Юичиро Цукада, д.м.н., врач Восточной больницы Национального онкологического центра Японии, и Петр Владимирович Царьков, д.м.н., профессор, директор клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии.
В 60% случаев КРР выявляется у лиц в возрасте старше 70 лет, и в 43% – старше 75 лет. Охват и эффективность скрининга КРР в России составляет 1%. Радикальное лечение КРР в группе пациентов моложе 60 лет производится в 55% всех наблюдений, в категории больных в возрасте от 70 до 80 лет этот показатель снижается до 44%, в то время как среди пациентов старше 80 лет хирургическое лечение КРР назначается лишь в 24% случаев.
«На сегодняшний день менее половины пациентов старше 75 лет получают хирургическое лечение при осложненном течении КРР. Экстренная госпитализация в неспециализированные стационары увеличивает шанс летального исхода в 2.25 раза, а выполнение экстренной операции хирургом общего профиля увеличивает риск летального исхода в 2.28 раз, причем послеоперационная летальность при экстренной хирургии у пациентов с КРР старше 80 лет превышает 30-50%. Наряду с этим, проведение плановой операции у пациентов старшей возрастной группы характеризуется гораздо более низкими показателями смертности – порядка 5%» – подчеркнул Петр Владимирович.
По этой причине Петр Владимирович предлагает не отказываться от радикального хирургического лечения, противники которого обычно ссылаются на коморбидность, полиморбидность и «хрупкость» пожилых пациентов, однако, как отмечает лектор, залогом успешного лечения КРР является мультидисциплинарный гериатрический подход.
Юичиро Цукада рассказал о малоинвазивных способах лечения КРР у пациентов старшего возраста. В Японии КРР занимает второе место по количеству летальных исходов после рака легких. Хирургическое лечение КРР в группе пожилых пациентов характеризуется высоким риском послеоперационных осложнений и снижения активности повседневной жизни. Кроме того, пожилые люди могут тяжелее переносить открытые операции из-за их продолжительности и риска кровотечений, что впоследствии может вызывать нарушения функции мочеполовой системы, в частности нарушения мочеиспускания. Помимо этого, хирургу технически сложнее работать в случае, если у пациента узкий таз. Именно поэтому, несмотря на необходимость и эффективность радикального удаления опухоли, пожилые пациенты нуждаются в менее инвазивных видах вмешательств, например, лапароскопической хирургии. Лектор отмечает, что при таком подходе пациент теряет меньше крови, испытывает меньше боли и послеоперационных осложнений, в то время как прогноз лапароскопического вмешательства сопоставим с таковым при проведении открытой операции. Лапароскопическая хирургия также требует меньшего количества анальгетиков, позволяет сократить время пребывания в больнице, сохранить функцию заднего прохода и мочеиспускания.
О современных подходах к коррекции недостаточного питания и кахексии у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями рассказал Кейсвуке Маеда, д.м.н. профессор Национального центра гериатрии и геронтологии Японии. У пациентов с онкологическими заболеваниями часто встречаются мальнутриция и кахексия – состояния, способствующие повышению риска летального исхода, отказу пациентов от завершения лечения и повышению расходов на лечение и уход. Для снижения риска осложнений и улучшения качества жизни онкологических больных рекомендуется консультация диетолога и назначения нутритивной поддержки.
Основными критериями диагностики кахексии являются потеря веса (>5%) и мышечной массы (>2%) и низкие значения индекса массы тела (<20). Для коррекции нутритивного статуса онкологических больных необходим мультимодальный индивидуальный подход, основанный на комплексной гериатрической оценке и использовании нутритивной поддержки, который позволит сократить пребывание в больнице, снизить риск развития послеоперационных осложнений и смерти и улучшить качество жизни пациентов. При анорексии, недостаточном питании, саркопении, остеопорозе, кахексии и нарушениях глотания врач должен в первую очередь оценить этиологию мальнутриции и нутритивный статус больного и, опираясь на эти данные, подобрать индивидуальный подход, разработать план питания и, по мере необходимости, оптимизировать его.
Симпозиум завершил доклад «Совместное принятие решений и этическая дилемма у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями» Хисаюки Миура, д.м.н., руководитель Отдела по оказанию помощи на дому и развитию региональных связей Национального центра гериатрии и геронтологии Японии. У врача, пациента и его семьи могут быть разные, порой диаметрально противоположные взгляды на лечение. «Краеугольным камнем» этической дилеммы лечения онкологических больных пожилого возраста является медицинская неопределенность, которая заключается в невозможности точного предсказания эффективности и исхода противоопухолевой терапии, а развивающиеся побочные эффекты снижают качество жизни больных. Кроме того, в силу когнитивных особенностей, например, снижения когнитивных функций или деменции, пожилые пациенты часто не могут принять решение самостоятельно, и в таком случае эта ответственность ложится на членов семьи и врачей.
«Врач обязан уточнить преимущества и недостатки того или иного варианта лечения, но эти доказательства иногда недостаточны для пожилых пациентов. Важно постараться узнать собственные ценности, жизненные цели и предпочтения больного» – подчеркнул лектор.
Поскольку метод совместного принятия решения не всегда возможен, часто приходится делать выбор в пользу патерналистского решения (например, в случае когнитивных нарушений) – принятия решения лечащим врачом и медицинским персоналом. В этом случаев врачу рекомендуется при возможности обсудить варианты будущего лечения с пациентом заблаговременно.
«Заблаговременное планирование медицинской помощи – это процесс, который помогает взрослым в любом возрасте или при любом состоянии здоровья понимать и делиться своими личными ценностями, жизненными целями и предпочтениями в отношении будущей медицинской помощи. Целью заблаговременного планирования ухода является обеспечение того, чтобы больные с серьезными и хроническими заболеваниями получали медицинскую помощь, соответствующую их ценностям, целям и предпочтениям» – прокомментировал Хисаюки Миура.
Сегодня предпочтительным является метод совместного решения, при котором обеспечивается двунаправленный поток информации и участия пациента в принятии решений. В этом случае врачу необходимо проинформировать больного и членов его семьи об особенностях терапии, ее эффективности и возможных осложнениях, альтернативных вариантах лечения, их преимуществах и недостатках.
