Одна из ведущих причин высокой летальности от онкологических заболеваний – несвоевременная диагностика, т.е. низкая выявляемость злокачественных новообразований на ранних стадиях. Ведущие позиции в структуре онкологической заболеваемости занимают злокачественные опухоли органов пищеварения, в частности, рак желудка. Так, в России только у 13% пациентов рак желудка удается диагностировать на I стадии, когда выживаемость составляет 90%. В этой связи, внедрение в рутинную клиническую практику в рамках ОМС скрининга на инфицирование бактерией Helicobacter pylori (H. pylori), которая является причиной подавляющего большинства опухолей желудка, и ее последующая медикаментозная эрадикация – одни из главных задач системы здравоохранения для снижения заболеваемости и смертности пациентов.
Вопросам профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) был посвящен круглый стол Палаты молодых законодателей при Совете Федерации и Комитета Совета Федерации по социальной политике, который состоялся 2 декабря на базе Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова.
.JPG)
Участники мероприятия – сенаторы, представители федеральных ведомств – Минздрава России и Росздравнадзора, Фонда ОМС, главные внештатные специалисты Минздрава России и Департамента здравоохранения Москвы – подвели предварительные итоги работы по реализации задач, поставленных федеральными программами в сфере здравоохранения по снижению числа и смертности от онкологических заболеваний и обсудили результаты нацпроекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» в 2021 году.
В работе совещания приняли участие сенаторы В.Г. Варфоломеев и Ю.В. Архаров, директор Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России Е.В. Каракулина, заместитель председателя ФФОМС С.Г. Кравчук, руководитель Росздравнадзора А.В. Самойлова, главный специалист терапевт Минздрава России О.М. Драпкина, главный специалист онколог Минздрава России А.Д. Каприн, академик РАН И.В. Маев, директор Московского клинического научного центра имени А.С. Логинова И.Е. Хатьков и главный специалист гастроэнтеролог Департамента здравоохранения города Москвы Д.С. Бордин.
В ходе заседания обсуждались вопросы организации диспансеризации и профосмотров взрослого населения в субъектах РФ в условиях пандемии коронавируса; важность проведения универсального и селективного скрининга на H. pylori для предотвращения развития рака желудка и необходимость его включения в программу первого этапа диспансеризации в рамках ОМС; роль врачей первичного поликлинического звена в разъяснительной работе с пациентами и необходимость повышения их онконастороженности; пути совершенствования системы здравоохранения и этапы работы по снижению смертности от онкологических заболеваний органов пищеварения.
Порядка 20% всех случаев злокачественных новообразований выявляется на поздних стадиях. Так, по данным ВОЗ, рак желудка на ранних стадиях выявляется только в 10% случаев, в России – в 13% и в Москве – в 20%.
«По данным Минздрава РФ, сегодня в России порядка 4 млн. человек страдают онкологическими заболеваниями, и каждый год это число увеличивается. Злокачественные опухоли органов ЖКТ занимают лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости. Только в России от рака желудка ежегодно в нашей стране умирает около 21 тыс. человек, и среди всех видов рака заболевание стоит на 5-м месте по распространенности и на 2-м – по летальности» – отметил заместитель председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике Юрий Архаров.
Таким образом, ранняя диагностика заболевания и выживаемость пациентов после подтвержденного диагноза остаются острыми проблемами здравоохранения.
Слова сенатора подтвердил медицинский эксперт – заместитель генерального директора по хирургии НМИЦ радиологии МНИОИ им. П.А. Герцена Минздрава РФ, доктор медицинских наук Андрей Рябов: «Всемирная организация здравоохранения относит Россию к странам с высокой распространенностью опухолей органов пищеварения – 10.8 случаев на 100 тыс. населения. К сожалению, рак желудка часто диагностируется на III и IV стадиях, поэтому, несмотря на все возможности современной медицины и прогрессивность лечения (органосохраняющие, малоинвазивные операции), летальность пациентов остается высокой, поскольку наилучшего успеха в лечении можно достичь на I и II стадиях»
Результаты мониторинга диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения в субъектах РФ обсудила директор Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России Екатерина Каракулина.
В основе системы медицинской помощи лежит первичная медико-санитарная помощь, которая включает профилактику, диагностику и лечение заболеваний, помощь перенесшим заболевание или неизлечимо больным, а также формирование приверженности к ЗОЖ и санпросвещение населения. Сегодня в России имеется порядка 7.4 тыс. поликлиник, 6.5 тыс. отделений общей врачебной практики, 3 тыс. врачебных амбулаторий и 36 тыс. фельдшерско-акушерских пунктов, количество обращений в которые ежегодно превышает 900 млн.
За последние три года главным акцентом в улучшении системы первичной медико-санитарной помощи стало развитие нормативно-правовой базы. Согласно приказам Минздрава РФ от 27.04.2021 и 04.06.2020 г., исследования, направленные на выявление злокачественных новообразований в рамках диспансеризации, являются обязательными для оплаты случая диспансеризации, а диспансерное наблюдение устанавливается в течение трех рабочих дней с даты установления диагноза онкологического заболевания, соответственно. Таким образом, это значительно сокращает период между выявлением онкологического заболевания и постановки пациента на учет.
В 2017 году программа диспансеризации включала скрининг на рак шейки матки, молочной железы, колоректальный рак и рак предстательной железы, а рекомендованная кратность прохождения диспансеризации составляла один раз в три года. С 27 апреля 2021 года рекомендуется ежегодное прохождение профилактического медицинского осмотра и прохождение диспансеризации один раз в три года для людей в возрасте от 18 до 40 лет и ежегодно для лиц старше 40 лет. В программу онкоскрининга были включены рак желудка и пищевода, рак легких и рак кожи и слизистых оболочек.
В 2021 году из-за пандемии COVID-19 приостановления профилактических мероприятий не произошло только в двух субъекта РФ – Орловской и Еврейской автономной областях, в то время как в 10 субъектах РФ профилактические мероприятия полностью приостанавливались на срок от 1 до 6 месяцев. В целом за 2021 год профмероприятия прошла 35.6 млн. человек, практически половину которых – 16.6 млн. человек – составили дети в возрасте от 0 до 17 лет.
По данным доклада, в целом по стране из-за продолжающейся пандемии на фоне фактической остановки программы диспансеризации населения наблюдается отрицательная динамика по опухолям органов ЖКТ: в 2021 году зафиксировано снижение числа впервые выявленных случаев злокачественных новообразований органов пищеварения, увеличение числа пациентов, выявляемых уже на поздних стадиях (III и IV стадии) и рост летальности в первый год после постановки диагноза.
Лидером по показателям частоты выявления злокачественных новообразований органов ЖКТ в рамках диспансеризации за 9 месяцев 2021 года оказалась республика Крым – 1369 случаев на 100 тыс. населения. Наиболее низкие показатели частоты выявляемости опухолей органов пищеварения была зарегистрированы в республике Саха и Липецкой области – 26.3 и 26.1 случаев на 100 тыс. населения, соответственно.
«Мы видим снижение показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них, а также снижение доли впервые выявленных больных за последние два года в условиях коронавирусной инфекции. Так, в 2020 году частота впервые выявленных злокачественных образований в среднем по стране составила 1.8 на 100 тысяч населения, что в полтора раза меньше, чем максимальные значения 2017 года. В 2020 году мы выявили на всю страну лишь 179 пациентов с раком пищевода, всего 800 человек с раком желудка, это в 3 раза меньше, чем в 2016-м и 2017-м годах. Динамика крайне негативная, которая сохраняется и в 2021 году, судя по данным за первые 9 месяцев. И через 1-2 года мы получим ухудшение показателей федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями». Возможно, вернемся к показателям 2018 года, с которых начинали: отрицательный эффект пандемии в том, что мы будем выявлять больше пациентов с запущенными формами и получим сокращение лет жизни пациентов со злокачественными образованиями» – подчеркнула спикер.
Екатерина Каракулина также обратила внимание слушателей на показатель доли отказов пациентов от прохождения диагностических мероприятий. Например, за 2021 год в 37 субъектах РФ не было зарегистрировано отказов от прохождения исследования кала на скрытую кровь, что, по мнению спикера, является практически невозможным, поскольку исследование является малоинвазивным. Наименьшие и наибольшие показатели доли отказов от прохождения эзофагогастродуоденоскопии были продемонстрированы в Краснодарском крае и Московской области – 0.1% – и в Чукотском АО и Воронежской области – 29.6 и 29.3%, соответственно. Наиболее низкие показатели доли отказов от прохождения колоноскопии были зафиксированы в Удмуртской Республике и Санкт-Петербурге, где составили 1.6% и 1.7%, соответственно, а наиболее высокие – в Республике Крым (46.2%).
Первый заместитель председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике Александр Варфоломеев обратил внимание участников мероприятия на то, что для достижения целевых показателей по снижению смертности национального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» крайне важно выявлять злокачественные новообразования органов пищеварения на ранних стадиях. Однако на сегодняшний день основную массу заболевших выявляют на поздних стадиях. Именно поэтому программа онкоскрининга нуждается в новых подходах: необходимо продолжить работу над повышением качества диспансеризации и включить в нее диагностику на H. pylori.
По словам директора ГБУЗ «Московский клинический научный центр имени А.С. Логинова» ДЗМ, главного внештатного специалиста онколога Департамента здравоохранения Москвы, профессора, доктора медицинских наук Игоря Хатькова, основными причинами позднего выявления опухолей органов ЖКТ являются невнимание пациентов к своему здоровью и отсутствие онконастороженности врачей первичного звена, не всегда назначающих вовремя исследования, которые помогают выявить рак еще на бессимптомной стадии.
«Здесь хорошим примером могут быть азиатские страны, где грамотно выстроена профилактическая работа с пациентами из групп высокого риска развития рака желудка и других онкозаболеваний органов пищеварения, создана эффективная система диспансерного наблюдения и мониторинга больных. В Москве мы имеем положительный опыт работы с пациентами из групп высокого риска и проведения селективного скрининга на опухоли органов ЖКТ, готовы им делиться с другими регионами и тиражировать по стране», – прокомментировал профессор.
По словам заместителя председателя Комитета Госдумы по охране здоровья, врача-колопроктолога Бадмы Башанкаева, кроме Москвы, лишь в немногих регионах России четко выстроена система онкоскрининга, в частности на наличие злокачественных новообразований органов пищеварения – это Татарстан, Башкортостан и Ханты-Мансийский автономный округ: опыт этих субъектов необходимо изучать и внедрять по всей стране.
В группе высокого риска – пациенты с H. pylori, поэтому выявление и излечение этой инфекции – высокоэффективная мера первичной профилактики рака желудка. Академик РАН Игорь Маев подчеркнул, что эта бактерия, живущая в желудке, является ведущей причиной хронического гастрита, язвенной болезни и других заболеваний желудка, в том числе онкологических – MALT-лимфомы и рака.
«Рак желудка – одно из немногих онкозаболеваний, причина которого известна и устранима. Более 90% случаев рака желудка вызвано инфекцией H. pylori. Открытие и доказательство ведущей причинной роли этой бактерии при патологиях желудка удостоено Нобелевской премии 2005 года по физиологии и медицине. В 1994 году ВОЗ отнесла этот микроорганизм к канцерогенам 1-го класса и, в результате, были пересмотрены все подходы и рекомендации по лечению и наблюдению больных с хроническим гастритом, который в определенном проценте может перейти в рак или MALT-лимфому желудка. Эрадикация H. pylori, в свою очередь, ведет не только к излечению гастрита, но и является основной мерой первичной профилактики этих грозных заболеваний» – отметил спикер.
По данным клинических и эпидемологических исследований, устранение H. pylori способствует снижению риска рака желудка более чем на 50%. В Тайване, на островах Мацу, с 2004 года действует программа массового скрининга населения старше 30 лет на H. pylori на основе 13C-уреазного дыхательного теста и последующего лечения инфекции. Внедрение программы привело к более чем четырехкратному снижению снижению распространенности H. pylori с 64.2% до 15%, а заболеваемость и смертность от рака желудка снизились на 53% и 25%, соответственно.
Однако в России 13C-уреазный дыхательный тест не оплачивается по ОМС, что является одним из ключевых препятствий для его массового внедрения в общую клиническую практику.
Вторичная профилактика рака желудка основана на эндоскопическом исследовании, задача которого – выявление предраковых изменений (атрофический гастрит) или ранней формы рака. Если рак выявляется на I стадии, 5-летняя выживаемость больных превышает 90%, на поздних – около 5%. Опыт Южной Кореи и Японии, внедривших эндоскопический скрининг рака желудка, свидетельствует, что при регулярном его проведении, смертность от рака желудка удалось снизить на 47%. В Южной Корее более 70% новых случаев рака желудка выявляют на ранней стадии, а в США, где такого скрининга нет, – только 24%» – подчеркнул говорит главный внештатный специалист гастроэнтеролог Департамента здравоохранения Москвы, доктор медицинских наук Дмитрий Бордин.
Екатерина Каракулина, директор Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России, также отметила, что даже в период пандемийных ограничений стали чаще выявлять редкие формы рака органов пищеварения, что говорит о том, что онкоскрининг работает и в условиях пандемии, он эффективен для выявления болезни на ранних, бессимптомных стадиях, однако в новых условиях программы онкоскрининга и дополнительной диспансеризации нуждаются в новых подходах.
