Зачем нужно собирать сексуальный анамнез у пациентов с тревожными расстройствами. Видео и обзор лекции

Васильева Анна Владимировна, д.м.н., руководитель международного отдела, главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Сексуальный анамнез у пациентов с психическими расстройствами часто остается «белым пятном» в истории болезни. Однако необходимо помнить, что чем сильнее назначаемые препараты психотропной терапии, тем выше риск их негативного влияния на сексуальную функцию. Кроме того, знание сексуального анамнеза нередко помогает лучше понять патогенез заболевания и оценить приверженность терапии. О месте сексуальной дисфункции в спектре соматопсихических проявлений тревожно-депрессивных расстройств говорим в обзоре по материалам видеолекции Анны Владимировны Васильевой, д.м.н., руководителя международного отдела, главного научного сотрудника отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессора кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

От Фрейда до нашего времени

Теория неврозов занимает центральное место в работах З. Фрейда. Он отмечал, что невротический конфликт формируется в результате столкновения двух (по крайней мере) несовместимых тенденций, которые действуют одновременно как мотивы, определяющие чувства и поведение (например, столкновение между влечениями и страхами их реализации, а также правилами и ограничениями, определяемыми внешней средой). В таком случае невротической симптом является компромиссом между подавляемым желанием и требованиями подавляющего фактора (примеры такого конфликта – лиссофобия – страх сойти с ума, или страх смерти, который часто сопровождает паническое расстройство). Ленинградская Санкт-Петербургская школа психотерапии, унаследовавшая заложенные З. Фрейдом основные постулаты психодинамического направления, определяет невротическое расстройство как конфликтогенное заболевание, формирующееся вследствие конфликта между сознательным и бессознательным, которые образуют вытесненные под влиянием моральных норм, правил, запретов и требований первичные, биологические потребности и влечения, прежде всего, сексуальные и агрессивные.

Наличие двух потребностей – в безопасности и удовлетворении – являются источником постоянных противоречий и конфликтов. Для удовлетворения потребности в безопасности человек пользуется фиксированными стратегиями поведения, то есть формирует поведение, ограничивающее сферу его функционирования (ограничительное поведение) относительно безопасными областями, что снижает базальную тревогу, но препятствует реальным достижениям, то есть фрустрируется потребность в удовлетворении. Стремясь к достижениям, человек вынужден осваивать новые сферы, отказываться от фиксированных стратегий и ограничительного поведения, что приводит к фрустрации потребности в безопасности.

Сексуальность и невротический конфликт

Традиционно высокий уровень сексуальности в коллективном бессознательном всегда ассоциировался с плодородием и успехом. В наше время сексуальная жизнь приобретает другие измерения – она нередко рассматривается как мерило социального успеха. Когда темы сексуальности перестали быть «запрещенными» в обществе и стали открыто обсуждаться, изменилась и суть невротического конфликта.

Психологическая и физическая разрядка – важнейшая функция сексуальности. Она помогает справиться с напряжением и избежать «отыгрывания вовне» (acting-out), что, например, характерно для пациентов с пограничным расстройством личности, которые от плохого настроения, чувства пустоты и одиночества избавляются «плохим поведением». Отыгрывание вовне, отреагирование вовне или разрядка – это механизм психологической защиты, выражающийся в бессознательном снятии внутреннего напряжения через поведение. Оно обусловлено бессознательной потребностью справиться с тревогой, связанной с внутренне запрещенными чувствами, мыслями или воспоминаниями.

Проще всего сексуальность и сексуальные реакции описываются с помощью так называемой модели двойного контроля. Согласно этой модели, у каждого из нас есть «педаль газа» и «педаль тормоза». Именно они влияют на наше сексуальное возбуждение, заставляя его включаться или выключаться, и именно от них зависит, насколько быстро мы возбуждаемся, сколько длится это возбуждение, и в какие моменты оно спадает, мешая получать от секса удовольствие и разрядку.

На сексуальную жизнь может влиять не только конфликт невроз навязчивых состояний. Например, в случае истерического конфликта, мы часто имеет дело с незрелой сексуальностью как таковой. В данном случае сексуальная жизнь пациента страдает из-за повышенного уровня притязаний, когда его ожидания от партнера не оправдываются. Это вызывает отчуждение и напряжение, которое само по себе негативно влияет на самооценку и семейную жизнь больного. В результате он получает подтверждение своих глубинных страхов – страхов собственной несостоятельности. При неврастеническом типе невротического конфликта работа является главным приоритетом в жизни пациента, и на сексуальную жизнь не остается времени и сил. Это может приводить к повышенному напряжению и усугублению вегетативных симптомов (например, вегетососудистой дистонии).

Специфические неблагоприятные побочные эффекты и приемлемость терапии

Сексуальная дисфункция — значимый источник дистресса, который может быть связан с низким уровнем приверженности лечению. Rosenberg и коллеги (2003) изучили влияние побочных эффектов со стороны сексуальной сферы на комплаенс [1]. Они установили, что 62.5% мужчин и 38.5% женщин считали, что именно психотропные препараты вызывали у них сексуальную дисфункцию; 41.7% мужчин и 15.4% женщин признались в том, что в какой-то момент лечения они прекратили прием препаратов из-за побочных эффектов со стороны сексуальной сферы. 50% участников выборки «никогда или редко» обсуждали сексуальные вопросы со своими психиатрами, а 80% женщин, у которых проявлялись побочные эффекты в сексуальной сфере, никогда не обсуждали эту проблему с лечащим врачом. Таким образом, неудовлетворенность назначенным лечением и побочные эффекты – одни из основных причин отказа от приема антидепрессантов [2]. По данным Stephenson с соавторами, о стремительном развитии сексуальной дисфункции при приеме более одного препарата антидепрессивной терапии сообщал каждый пятый (19%) пациент, а сексуальные нарушения обсуждал каждый второй. Наконец, как показали результаты работы Zeiss с коллегами [3], на 1 апреля 2020 года из 22 млн карт из медицинской базы данных было описано 27 тысяч случаев, связанных с изменением сексуального желания, 37 тысяч случаев, связанных с проблемами с возбуждением, а также 16 тысяч и 9 тысяч случаев, в которых пациенты сообщали о проблемах с достижением оргазма и сексуальной дисфункции, соответственно. Результаты всех этих исследований еще раз подчеркивают важность сбора сексуального анамнеза, особенно при подозрении на низкую приверженность лечению, а также центральную роль коммуникации врача и пациента в лечении психических расстройств.

Терапия тревожных расстройств у пациентов с сексуальной дисфункцией

Сбор сексуального анамнеза – важнейший этап в выборе правильной анксиолитической/антидепрессивной терапии. Но как правильно спросить пациентку о сексуальной функции? Для этого рекомендуется использовать Индекс женской сексуальности (Female sexual function index, FSFI) для проведения дифференциальной оценки клинических проявлений сексуальных нарушений (из описания: «Индекс позволяет оценить состояние сексуальной функции женщин с учетом ее шести основных составляющих: половое влечение, чувствительность и возбудимость, лубрикация (увлажнение влагалища), оргастичность, удовлетворенность половой жизнью, коитальный и/или посткоитальный дискомфорт/боль.»). Как собрать сексуальный анамнез у пациента-мужчины? Например, в Анкете МИЭФ-5 (Международный индекс эректильной функции), чтобы рассчитать степень выраженности симптомов, пациенту необходимо ответить на пять вопросов, нажав на одну из цифр, которая максимально верно отражает его состояние. Существуют и другие опросники для оценки сексуальной функции пациента, поэтому врач может выбрать наиболее удобный для него метод.

Для диагностики аффективных, вегетативных и когнитивных расстройств сегодня также доступны различные клинические шкалы. В рамках ограниченного времени первичного приема для упрощения работы врача и ускорения получения и интерпретации результатов нейропсихологического тестирования можно использовать цифровые диагностические инструменты. Основные клинические шкал для количественной оценки вегетативных (шкала Вейна), когнитивных (Опросник для скрининга деменции, AD8; Аризонский опросник для родственников; Краткая шкала оценки психического статуса, MMSE; батарея тестов для оценки лобной дисфункции, FAB) и тревожно-депрессивных (шкала Спилбергера-Ханина, STAI; Госпитальная шкала тревоги и депрессии, HADS; шкала Монтгомери-Асберг, MADRS) расстройств собраны в приложении Невросканнер. Сразу же после завершения тестирования результаты (суммарный балл по шкале) моментально обрабатываются и выводятся на экран вместе с возможными алгоритмами терапии, поэтому пациент может увидеть предварительное заключение. Для врача результаты, полученные в приложении, могут послужить основанием для постановки диагноза и назначенного лечения, а также направления пациента к профильному специалисту [4].

Поскольку многие препараты психотропной терапии негативно сказываются на сексуальной функции, врачу следует собирать сексуальный анамнез как до начала, так и во время лечения. В случае выявления или повышенного риска формирования у пациента сексуальной дисфункции, следует особенно осторожно подходить к выбору лекарственных средств. Большинство анксиолитиков, включая классические бензодиазепины, имеют высокий риск побочных эффектов, поэтому рекомендуется рассмотрение альтернативных средств, таких как неклассические бензодиазепины. Например, среди неклассических бензодиазепинов, дневной анксиолитик тофизопам (Грандаксин) не нарушает сексуальную функцию. Препарат проявляет выраженный анксиоселективный и легкий антидепрессивный эффекты и обладает вегетокорригирующей активностью, что позволяет назначать его для коррекции вегетативных расстройств, включая повышенное психофизиологическое возбуждение. Основными показаниями к назначению Грандаксина являются состояния, которые сопровождаются подавленным настроением, апатией, усталостью и эмоциональным напряжением. Тофизопам также вошел в список рекомендованных препаратов по терапии алкогольного абстинентного синдрома, поскольку, в отличие от классических бензодиазепинов, он ослабляет угнетающее действие алкоголя на перцепцию, но не снижает психомоторную активность и не вызывает зависимости при повторном применении [5].

Грандаксин не вызывает привыкания, поэтому не подлежит предметно-количественному учету и выписывается на обычном рецептурном бланке. В качестве стрессопротектора, т.е. при кратковременном воздействии стрессогенного фактора, препарат назначается в дозе 1-2 таблетки однократно. В одном из отечественных плацебо-контролируемых исследований с участием 63 молодых (19-23 года) пациентов с повышенным уровнем реактивной тревожности было показано, что анксиолитический эффект тофизопама, а именно снижение уровня тревоги на треть (28%) от исходного уровня, отмечалось уже через 60 минут после приема одной таблетки (50 мг) [6]. При более длительном воздействии стрессогенных факторов, например, при подготовке к операциям/болезненным обследованиям или при бытовых ситуациях (развод с супругом, подготовка к свадьбе, сессия, отчеты), Грандаксин назначают по 1 таблетке 3 раза в день на протяжении всего стрессогенного периода (максимальная суточная доза – 300 мг). Для лечения тревожных расстройств препарат применяют по 1-2 таблетки два-три раза в день (до 6 таблеток) в течение 2-3 месяцев. Благодаря тому, что Грандаксин способствует нормализации психоэмоционального фона и вегетативного баланса организма, он может применяться при в терапии вегетативной дистонии. Длительность курса в таком случае составляет 4 недели (150 мг в сутки). Наконец, при длительно текущих психосоматических заболеваниях, дозу Грандаксина можно увеличивать до 6 таблеток в сутки, а длительность терапии – до 3 месяцев [6].

В актуальных клинических рекомендациях в качестве одного из средств терапии тревожных расстройств предлагается использовать буспирон (Спитомин), нейромодулирующий анксиолитик третьего поколения (класса азапиронов или АТХ-класс N05BE) [6,7]. Как и в 2024 г., в 2025 г. буспирон включен в Федеральные клинические рекомендации в качестве средства терапии генерализованного тревожного расстройства, тревожно-фобических расстройств у взрослых, посттравматического стрессового расстройства, специфических расстройств личности, депрессивного эпизода, рекуррентного депрессивного расстройства, а также ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки у взрослых [8]. Терапию буспироном следует начинать с дозы 15 мг с титрацией до 20-30 мг. Максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг. Терапевтический эффект развивается постепенно и отмечается через 7-14 дней от начала лечения [9].

Механизм действия буспирона основан на селективном связывании и потенцировании 5-HT_1A серотониновых и повышении скорости возбуждения дофаминовых рецепторов (Рис. 1). По анксиолитической активности буспирон равен бензодиазепинам, однако его эффект разнесен во времени.

Рисунок 1. Механизм действия и эффекты буспирона (Спитомин).

Благодаря синергическому воздействию на две ключевые системы, вовлеченные в патогенез тревожно-депрессивных расстройств, буспирон способен уменьшать тревожность и моторное напряжение, а также снижать выраженность вегетативных нарушений. Антидепрессивное действие препарата выражается в нормализации настроения, улучшении сна и способности к переключению внимания. На фоне выраженного анксиолитического эффекта, буспирон действует без избыточной сонливости, седации и привыкания, а также не потенцирует действие алкоголя. Вместе с этим в составе комбинированной терапии депрессии препарат способен усиливать антидепрессивное и снижать побочное действие СИОЗС. Например, было показано, что добавление буспирона (20-30 мг/сут) к СИОЗС в два раза уменьшало симптомы депрессии и помогало достичь полной или частичной ремиссии более чем у половины (59%) пациентов, принимавших ранее СИОЗС (пароксетин 20-30 мг/сут, или циталопрам 20-40 мг/сут, или флуоксетин 20-40 мг/сут, или кломипрамин 125-175 мг/сут) без эффекта (Рис. 2) [10]. У пациентов с генерализованным тревожным расстройством и субклинической депрессией буспирон в дозе 15-45 мг/сут (6 недель) приводил к статистически значимому уменьшению тревоги по шкале HAM-A [11].

Рисунок 2. Снижение симптомов депрессии у пациентов, принимавших ранее СИОЗС без эффекта, в результате добавления буспирона (Спитомин) [11].

Буспирон становится средством выбора в тех случаях, когда пациенты предъявляют жалобы на побочные эффекты препаратов первой линии (СИОЗС), включая нарушение сексуальной функции. Положительное влияние буспирона (20-60 мг/сут в течение четырех недель) на сексуальную функцию отмечалось более чем у половины (58%) пациентов обоего пола с сексуальными расстройствами, возникшими на фоне терапии антидепрессантами (пароксетин 20-30 мг/сут или циталопрам 20-40 мг/сут) (Рис. 3) [12].

Рисунок 3. Влияние буспирона (Спитомин) на сексуальную функцию у пациентов с сексуальными расстройствами, возникшими на фоне приема СИОЗС [12].

Сохранение психического здоровья населения тесно связано с сексуальным здоровьем. Общепризнано, что сексуальная активность и гармоничная реализация сексуальности улучшают эмоциональное состояние человека и повышают качество жизни. Оргазмическая разрядка является универсальным механизмом выведения избыточного психоэмоционального напряжения любой природы и ведет к выбросу эндорфинов. Поэтому сексуальный анамнез пациентов не должен оставаться «белым пятном» в истории болезни – он может рассказать не только о патогенезе и тяжести психопатологии, но также и о приверженности лечению и эффективности терапии. Включение сексуального анамнеза в клиническую практику будет способствовать более полному пониманию состояния пациента и позволит выбрать наиболее эффективные стратегии лечения. Важным аспектом также остается налаживание открытого и доверительного общения между врачом и пациентом.

Список литературы

1. Rosenberg KP, Bleiberg KL, Koscis J, Gross C. A survey of sexual side effects among severely mentally ill patients taking psychotropic medications: impact on compliance. J Sex Marital Ther. 2003;29(4):289-96.
2. Stephenson JJ, Touya M, Chrones L, Pandya SA, Teng CC, Clayton AH. Antidepressant use and treatment-emergent sexual dysfunction among patients with major depressive disorder: Results from an internet-based survey study. Journal of Affective Disorders Reports. 2024;16:100750.
3. Zeiss R, Malejko K, Connemann B, Gahr M, Durner V, Graf H. Sexual Dysfunction Induced by Antidepressants-A Pharmacovigilance Study Using Data from VigiBaseTM. Pharmaceuticals (Basel). 2024;17(7):826.
4. Приложение Neuroscanner: https://egispro.ru/neuroscanner/.
5. Инструкция по применению ЛП Грандаксин (таблетки), РУ ЛП-№(000172)-(РГ-RU).
6. Арушанян Э.Б. и соавт. Хронобиологические особенности влияния тофизопама на вариабельность сердечного ритма у человека. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2005;68(4):36-39.
7. Neppe Vm. The clinical neuropharmacology of buspirone. Innovative Psychopharmacotherapy. New York: Raven Press, 1989: 35-57.
8. ОХЛП Спитомин (таблетки), РУ ЛП-№(004548)-(РГ-RU).
9. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава: https://cr.minzdrav.gov.ru/
10. ГРЛС: https://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx?RegNumber=&MnnR=%d0%b1%d1%83%d1%81%d0%bf%d0%b8%d1%80%d0%be%d0%bd&lf=&TradeNmR=&OwnerName=&MnfOrg=&MnfOrgCountry=&isfs=0&regtype=1%2c6&pageSize=10&order=Registered&orderType=desc&pageNum=1
11. Dimitriou E.С. Buspirone augmentation of antidepressant therapy //J Clin Psychopharmacol. 1998;18(6):465-9.
12. Sramek J.J. Efficacy of buspirone in generalized anxiety disorder with coexisting mild depressive symptoms. J Clin Psychiatry 1996;57:287-291.
13. Landen. M. Effect of Buspirone on Sexual Dysfunction in Depressed Patients Treated With Selective Serotonin Reuptake Inhibitors.. Journal of Clinical Psychopharmacology 1999;19:268-271.