Трудности диагностики болезни Лайма у детей. Клинический случай

Резюме. Иксодовый клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) представляет собой инфекционное заболевание, распространенное на территориях, где обитают боррелии – потенциальные возбудители этой патологии. В настоящее время известно около 20 геновидов боррелий, патогенность для человека доказана для 4 из них, однако это число продолжает расти. Трансмиссивный механизм передачи позволяет отнести указанное заболевание к природно-очаговым инфекциям, что делает эту проблему особенно актуальной для территории Сибири и Дальнего Востока. Широкий полиморфизм клинических проявлений, сложность специфической диагностики и недостаточность информирования как врачей, так населения в целом зачастую затрудняют верификацию диагноза и нередко приводят к поздней диагностике, что несет в себе риск формирования хронических форм болезни. Неврологические проявления болезни Лайма у детей, как правило, характеризуются развитием поражения центральной нервной системы. Нейроборрелиоз в педиатрической практике обычно характеризуются развитием серозного воспаления твердой мозговой оболочки, однако требует специфической антибактериальной терапии. Поздняя диагностика нейроборрелиоза влечет за собой увеличение количества осложнений и более частое развитие неврологического дефицита в исходе патологического процесса. В статье приводится наблюдение клинического случая развития болезни Лайма у ребенка, характеризовавшейся поражением центральной нервной системы в виде серозного менингита. Обращает на себя внимание отсутствие верифицированного факта присасывания клеща, нетипичное течение заболевания с первоначальным поражением центральной нервной системы и последующим формированием характерной кольцевидной эритемы. Отсроченное формирование кардинального симптома болезни Лайма в виде кольцевидной эритемы в приведенном клиническом наблюдении серьезно затрудняет своевременную диагностику и делает ее фактически невозможной при отсутствии настороженности врача и наличия специфических высокоселективных методов этиотропной диагностики. Кроме того, в статье также продемонстрированы сложности дифференциальной диагностики на коморбидном фоне.

Иксодовый клещевой боррелиоз (болезнь Лайма, БЛ) – природно-очаговое инфекционное заболевание с трансмиссивным механизмом передачи, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений, вариабельностью форм инфекционного процесса, а также различными прогнозами и последствиями перенесенной инфекции. Возбудителем заболевания являются боррелии, относящиеся к комплексу B. burgdoferi sensu lato. В настоящее время к указанному комплексу относится около 20 геновидов, из которых наиболее патогенными для человека являются B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii и B. miyamatoi [1-4]. Переносчиками заболевания являются клещи рода Ixodes. В евроазиатском регионе наиболее распространены два вида иксодовых клещей – таежный (I. persulcatus) и лесной (I. ricinus). На Американском континенте чаще встречаются I. dammini, I. scapularis и I. pacificus. Зараженность клещей боррелиями, по разным данным, может колебаться от 5-10% до 90% в эндемичных регионах [5-8].

Учитывая особенности передачи и природно-очаговый характер инфекции, БЛ в РФ наиболее актуальна для регионов Сибири и Дальнего Востока. Так, к примеру, в доковидные времена заболеваемость БЛ в Новосибирской области и Забайкальском крае составляла 6,6 и 7,4 на 100 тысяч населения соответственно. Указанные показатели фактически в два раза превышают общероссийские [9].

Полиморфизм клинических проявлений БЛ серьезно осложняет ее раннюю диагностику, особенно в отсутствие типичных проявлений болезни в виде кольцевидной мигрирующей эритемы при безэритемных формах. Кроме того, такой кардинальный признак заболевания в некоторых случаях может появляться отсроченно, уже при развернутой картине патологического процесса. Неврологические проявления БЛ у детей, как правило, характеризуются развитием поражения центральной нервной системы (ЦНС), в отличие от взрослых, для которых характерно вовлечение в патологический процесс периферической нервной системы [10, 11]. Несмотря на серозный характер воспаления, при нейроборрелиозе требуется антибактериальная терапия, а верификация диагноза, особенно в отсутствие кольцевидной эритемы, практически невозможна без высокоспециализированных методов диагностики и настороженности со стороны врача. Указанные факторы приводят к гиподиагностике и позднему назначению специфической терапии, что влечет за собой рост числа осложнений и формирование хронических форм заболевания.

Приводим собственное наблюдение случая БЛ с поражением ЦНС у ребенка 5 лет. В наблюдении представлены сложности верификации диагноза, а также дифференциальной диагностики.

Клинический случай

Пациент Д., 5 лет.

Анамнез заболевания. Заболел остро 18 октября 2021 г. с повышением температуры тела до 37,5 °C, проявлениями интоксикационного синдрома в виде слабости, сонливости, снижения аппетита. Жалобы сохранялись до 20 октября, в динамике к ним добавилась головная боль. Осмотрен педиатром амбулаторного звена, назначен инозин пранобекс. 21 октября температура тела поднялась до 37,8 °C, жалобы сохранялись, однократно была рвота, возникло затруднение ориентации в пространстве. Повторно осмотрен педиатром и направлен на госпитализацию.

Эпидемиологический анамнез. Контакт с больным родители отрицают. Пределы Новосибирской области не покидали, проживают за городом. Жидкого стула за последние три недели не наблюдалось. Начиная с 24 сентября практически ежедневные прогулки по лесистой местности в районе проживания, однако присасывание клеща отрицают, наползание отрицают. Сырое молоко в пищу не употребляют. От клещевого энцефалита пациент не привит.

Анамнез жизни. Диспансерные наблюдения отсутствуют, соматической патологии нет. Вакцинирован БЦЖ в роддоме, от остальных прививок отказались по личным убеждениям. Перенесенные инфекционные заболевания – острые респираторные инфекции не часто, 2-3 раза в год, ветряная оспа, COVID-19 в августе 2021 г. в виде неосложненной инфекции верхних дыхательных путей. В сентябре 2021 г. – типичный инфекционный мононуклеоз: антитела IgM к капсидному белку вируса Эпштейна – Барр (VCA) обнаружены. Травмы, операции, туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания родители отрицают. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственных и семейных патологий не наблюдается.

Состояние при поступлении – средней степени тяжести. Сознание ясное, активность снижена. На вопросы отвечает, в контакт вступает. Кожные покровы чистые, нарушений микроциркуляции и сыпи нет, тургор и влажность достаточные. Лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей, суставы не изменены. Зев ярко гипер-емирован, гипертрофия миндалин 1-2 степени, налетов нет. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не определяется. Перкуторно – ясный легочный звук над всей поверхностью легких, границы сердца не расширены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет, диурез адекватен. Менингеальные симптомы сомнительны, ригидность затылочных мышц сомнительная, симптомы Кернига, Брудзинского – отрицательные. Очаговой симптоматики нет. Чувствительная сфера – без существенных патологических изменений.

Учитывая данные анамнеза, клиническую картину заболевания с предварительным диагнозом «A87.9. Вирусный менингит неуточненный, средней степени тяжести. Реконвалесцент инфекции, вызванной вирусом Эпштейна – Барр (ВЭБ)», пациент 21 октября госпитализирован в профильное отделение ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница № 3». С учетом необходимости исключения ВЭБ-ассоциированных состояний, в том числе энцефалита, а также не совсем явной клинической картины заболевания, проведение люмбальной пункции было отложено до результатов нейровизуализации. Параклинические параметры не носили специфических изменений. Данные лабораторных анализов и их динамика представлены в табл. 1.

22 октября проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга и сопутствующих структур, не выявившая существенных патологических изменений. Клинически определялось нарастание менингеальной симптоматики в виде формирования ригидности затылочных мышц до 2 см, положительных симптомов Кернига и Брудзинского. Пациент пропунктирован, цитоз ликвора – 336 клеток, лимфоцитарный, что верифицировало течение серозного менингита неуточненной этиологии. Динамика исследования ликвора представлена в табл. 2. Учитывая неясность этиологического агента, возможную ассоциацию патологического процесса с ВЭБ-инфекцией, до результатов этиологической диагностики назначен ацикловир. В связи с эпидемиологическим анамнезом, не исключающим возможность наползания и/или присасывания клеща, пациент обследован на возбудители клещевых инфекций серологическими методами диагностики.

Серологический профиль антител к ВЭБ-инфекции выявил маркеры формирующего иммунного ответа к соответствующему вирусу. В частности, обнаружены VCA IgG при отсутствии VCA IgM и формирующиеся антитела к ядерному антигену ВЭБ (EBNА). Антитела к вирусу клещевого энцефалита обнаружены не были. Выявлены ранние серологические маркеры боррелиозной инфекции – IgM к боррелиям при отрицательном результате IgG. Обнаружение специфических серологических маркеров позволило верифицировать диагноз БЛ с поражением ЦНС в виде серозного менингита, что повлекло за собой назначение этиотропной терапии цефалоспоринами третьего поколения.

К 03 ноября у пациента отмечалось развитие кольцевидной эритемы в области левой голени (рис. 1, 2). Наличие воспалительных изменений в ликворе, зафиксированных ранее, потребовало проведения контрольной люмбальной пункции 08 ноября: цитоз ликвора составил 82 клетки. Проведено исследование ликвора на наличие ДНК боррелий методом ПЦР, выявившее их ДНК, что подтвердило боррелиозную этиологию поражения ЦНС.

Указанные факты в сочетании с клинической и параклинической картиной заболевания позволили верифицировать заключительный клинический диагноз: «A69.2. Болезнь Лайма (по результатам ИФА крови на антитела к боррелиям от 27 октября 2021 г. IgM обнаружены, ПЦР ликвора на ДНК боррелий от 08.11.2021 – ДНК обнаружена): серозный менингит, кольцевидная эритема средней степени тяжести».

На фоне проводимой терапии отмечалась постепенная положительная клиническая и параклиническая динамика: проявления кольцевидной эритемы разрешились к 16 ноября, в контрольной люмбальной пункции от 23 ноября цитоз составил 10 клеток, что свидетельствует о купировании воспалительных изменений, контрольный результат ПЦР-исследования ликвора на ДНК боррелий выявил отсутствие генома возбудителя. 24 октября пациент Д. выписан в удовлетворительном состоянии с выздоровлением для дальнейшего наблюдения на амбулаторном этапе.

Обсуждение

Приведенный клинический случай демонстрирует сложность диагностики клещевых инфекций. Относясь к природно-очаговым заболеваниям, БЛ, равно как и другие клещевые инфекции, имеет определенный ареал распространения¸ что снижает настороженность практикующих врачей в отношении обнаружения этих заболеваний вне эндемичных регионов. Кроме того, полиморфизм клинических проявлений БЛ, в сочетании со сложностью специфической диагностики, снижает эффективность ранней верификации данной нозологической единицы. Одним из кардинальных факторов, позволяющих заподозрить течение клещевой инфекции, является факт присасывания клеща. Однако данный момент не является очевидным, многие пациенты зачастую не фиксируют присасывание клеща. Это может быть связано с половым полиморфизмом клещей-переносчиков БЛ. Так, присасывание особи женского пола характеризуется большей продолжительностью, в то время как особи мужского пола присасываются на значительно меньший промежуток времени [12]. К возможным причинам необнаружения клеща также предрасполагают особенности детского возраста.

Одним из кардинальных симптомов болезни Лайма является специфическая экзантема – кольцевидная мигрирующая эритема, наличие которой, совместно с фактом присасывания клеща, позволяется верифицировать диагноз клинически, без проведения специфических серологических и молекулярно-генетических методов диагностики. В приведенном нами случае зафиксировано нетипичное течение БЛ, а именно – первичное развитие поражения нервной системы в виде серозного менингита и отсроченное формирование типичной кольцевидной эритемы. Указанные особенности могут также серьезно затруднять раннюю верификацию диагноза БЛ. Поздняя верификация, в свою очередь, приводит к позднему назначению специфической этиотропной терапии, что чревато развитием органных поражений и формированием хронических форм БЛ.

Заключение

БЛ отличается полиморфизмом клинических проявлений и в некоторых случаях развитием нетипичного течения заболевания. Указанные факты необходимо учитывать в рутинной клинической практике для раннего и эффективного выявления иксодового клещевого боррелиоза и своевременного назначения эффективной терапии.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. Сарксян Д. С., Малеев В. В., Платонов А. Е. Дифференциальная диагностика иксодового клещевого боррелиоза, вызванного Borrelia miyamotoi // Инфекционные болезни. 2012; 4 (10): 41-44. [Sarksyan D. S., Maleev V. V., Platonov A. E. Differential diagnosis of tick-borne borreliosis, caused by Borrelia miyamotoi // Infectious Diseases. 2012; 4 (10): 41-44. (In Russ.)]
2. Szulzyk T., Flisiak R. Lyme borreliosis. Annals of Parasitology. 2012; 58 (2): 63-69.
3. Moore A., Nelson C., Molins C., Mead P., et al. Current guidelines, common clinical pitfalls, and future directions for laboratory diagnosis if Lyme disease, United States // Emerging Infectious Diseases. 2016; 22 (7): 1169-1177.
4. Sanchez E., Vannier E., Wormser G. P., Hu L. T. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis A Review // JAMA. 2016; 315 (16): 1767-1777.
5. Scheld W. M., Whitley R. J., Marra C. M. Infections of the Central Nervous System, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. P. 660-690.
6. Скрипченко Н. В., Балинова А. А. Современные представления о патогенезе Иксодовых клещевых боррелиозов // Журнал инфектологии. 2012; 4 (2): 5-14. [Skripchenko N. V., Balinova A. A. Modern ideas about the pathogenesis of Ixodes tick-borne borreliosis. Journal Infectology. 2012; 4 (2): 5-14 (In Russ.)]
7. Бумыргин С. В. Зараженность Ixodes Persulcatus Schulze возбудителями болезни Лайма в Карелии // Труды КарНЦ РАН. 2008; 13: 41-44. [Bumirgin S. V. Infection of Ixodes Persulcatus Schulze with pathogens of Lyme disease in Karelia // Transactions of the Karelian Research Centre of the Russian Academy of Sciences. 2008; 13: 41-44. (In Russ.)]
8. Куимова И. В., Радионова О. А., Краснова Е. И. Клинические особенности иксодовых клещевых боррелиозов у детей // Лечащий Врач. 2014; 3. [Kuimova I. V., Radionova O. A., Krasnova E. I. Clinical features of ixodial tick-borne borreliosis in children // Lechaschi Vrach. 2014; 3. (In Russ).]
9. Заболеваемость населения РФ по основным классам болезней в 2000-2019 г. URL: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/zdrav/zdr2-1.xls. [Morbidity of the population of the Russian Federation by the main classes of diseases in 2000-2019 URL: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/zdrav/zdr2-1.xls.]
10. Mygland A., Liostad U., Finqerle V., Rupprecht T., et al. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis // European Journal of Neurology. 2010; 17: 8-16.
11. Skogman B. H., Sjöwall J., Lindgren P. E. The NeBoP score – a clinical prediction test for evaluation of children with Lyme Neuroborreliosis in Europe // BMC Pediatrics. 2015; 15: 214.
12. Балашов Ю. С. Иксодовые клещи – паразиты и переносчики инфекций. СПб, 1998. [Balashov Yu. S. Ixodic ticks are parasites and carriers of infections. St. Petersburg, 1998.]

Г. С. Карпович^{1, 2}, ORCID: 0000-0003-0982-6952, karpovich.gleb@yandex.ru
Д. С. Марамыгин², ORCID: 0000-0002-0111-2640, Danil.maramygin@gmail.com
Ю. С. Серова², ORCID: 0000-0003-2521-4761, shuralev@rambler.ru
Е. И. Краснова¹, ORCID: 0000-0003-3168-9309, krasnova-inf@rambler.ru
И. В. Куимова¹, ORCID: 0000-0003-4727-1636, kuimova_ira@mail.ru

¹ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, 52
² Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области Детская городская клиническая больница № 3; 630040, Россия, Новосибирск, ул. Охотская, 81

Сведения об авторах:

Карпович Глеб Сергеевич, ассистент кафедры инфекционных болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, 52; инфекционист Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области Детская городская клиническая больница № 3; 630040, Россия, Новосибирск, ул. Охотская, 81; karpovich.gleb@yandex.ru

Марамыгин Данил Сергеевич, педиатр Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области Детская городская клиническая больница № 3; 630040, Россия, Новосибирск, ул. Охотская, 81; Danil.maramygin@gmail.com

Серова Юлия Сергеевна, инфекционист Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области Детская городская клиническая больница № 3; 630040, Россия, Новосибирск, ул. Охотская, 81; shuralev@rambler.ru

Краснова Елена Игоревна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, 52; krasnova-inf@rambler.ru

Куимова Ирина Валентиновна, д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, 52; kuimova_ira@mail.ru

Information about the authors:

Gleb S. Karpovich, Assistant of the Department of Infectious Diseases at the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 52 Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630091, Russia; infectious disease doctor of the State Budgetary Healthcare Institution of the Novosibirsk Region Children's City Clinical Hospital No. 3; 81 Okhotskaya str., Novosibirsk, 630040, Russia; karpovich.gleb@yandex.ru

Danil S. Maramygin, Pediatrician of the State Budgetary Healthcare Institution of the Novosibirsk Region Children's City Clinical Hospital No. 3; 81 Okhotskaya str., Novosibirsk, 630040, Russia; Danil.maramygin@gmail.com

Yuliya S. Serova, Infectious disease doctor of the State Budgetary Healthcare Institution of the Novosibirsk Region Children's City Clinical Hospital No. 3; 81 Okhotskaya str., Novosibirsk, 630040, Russia; shuralev@rambler.ru

Elena I. Krasnova, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Infectious Diseases at the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 52 Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630091, Russia; krasnova-inf@rambler.ru

Irina V. Kuimova, Dr. of Sci. (Med.), Professor of the Department of Infectious Diseases at the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 52 Krasny Prospekt, Novosibirsk, 630091, Russia; kuimova_ira@mail.ru

Трудности диагностики  болезни Лайма у детей. Клинический случай/ Г. С. Карпович, Д. С. Марамыгин, Ю. С. Серова, Е. И. Краснова, И. В. Куимова
Для цитирования: Карпович Г. С., Марамыгин Д. С., Серова Ю. С., Краснова Е. И., Куимова И. В. Трудности диагностики болезни Лайма у детей. Клинический случай // Лечащий Врач. 2022; 11 (25): 66-70. DOI: 10.51793/OS.2022.25.11.011
Теги: дети, менингит, иксодовые клещи, поражение центральной нервной системы