От клинических рекомендаций к реальным пациентам: серия клинических разборов с точки зрения персонифицированного подхода. Обзор симпозиума.

22 сентября 2023 г. в рамках Российского национального конгресса кардиологов 2023 состоялся симпозиум «От клинических рекомендаций к реальным пациентам: серия клинических разборов с точки зрения персонифицированного подхода». Председателем симпозиума выступила Александра Олеговна Конради, академик РАН, профессор, д.м.н., заместитель генерального директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ имени В.А. Алмазова» Минздрава РФ, заведующая научно-исследовательским отделом артериальной гипертензии, вице-президент Российского кардиологического общества (Санкт-Петербург). Спикерами симпозиума выступили ведущие эксперты и практикующие врачи-кардиологи Антон Владимирович Родионов, доцент, к.м.н., Институт клинической медицины Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (Москва), Игорь Владимирович Сергиенко, профессор, д.м.н., ФГБУ «НМИЦ кардиологии имени академика И.М. Чазова» Минздрава РФ (Москва), Оксана Петровна Ротарь, д.м.н., заведующая НИЛ эпидемиологии неинфекционных заболеваний ФГБУ «НМИЦ имени В.А. Алмазова» Минздрава РФ (Санкт-Петербург). В рамках cимпозиума на примере четырех клинических случаев эксперты рассказали о том, что необходимо учитывать и на что обращать внимание, подбирая терапию для каждого «сложного» кардиологического пациента.

Персонализированный подход к лечению

Персонализированная медицина – одно из наиболее актуальных направлений медицины на сегодняшний день. Она не ограничивается фармакогенетикой и основывается на дифференцированном подходе к профилактике, диагностике и терапии – трех основных компонентах персонализированной медицины – в зависимости от индивидуальных особенностей каждого пациента. Персонализированная профилактика (индивидуальная и коллективная) нацелена на раннее выявление пациентов с высоким риском. Сегодня врачи подходят к первичной и вторичной профилактике с позиции «общих принципов» (например, важность ведения здорового образа жизни или назначение статинопрофилактики). Со временем понимание персонализированных особенностей, в том числе генетики, начало давать более точное понимание генетического риска. Так, показано, что статинотерапия у лиц с высоким генетическим риском развития ИБС в 40 раз более эффективна, чем у лиц с низким генетическим риском.

Основу корректного лечения составляет точный диагноз, а таргетная терапия позволяет улучшить исход и снизить риск побочных эффектов. Не секрет, что назначение заведомо неэффективных препаратов приводит к большим тратам финансовых ресурсов и, самое главное, времени, которого у пациента может не быть.

Для внедрения персонализированной медицины и получения пользы для пациентов и системы требуется ряд изменений на всех уровнях системы здравоохранения:

• Изменения в регуляторной системе, которые позволяют быстро внедрять научные достижения, в том числе включить в клинические рекомендации и стандарты помощи. Изменение системы финансирования, которая готова включать таргетные и персонализированные препараты в списки централизованных закупок или возмещения через ФОМС.
• Продолжающиеся инвестиции в научные разработки и технологии, в том числе развитие технологий секвенирования и их широкое внедрение в рутинные лаборатории.
• Выстраивание скоординированной медицинской помощи с постоянным повышением квалификации медицинских работников и образованием пациентов для готовности их к такому виду помощи.
• Механизмы централизации и обмена генетическими и клиническими данными, позволяющие проводить крупномасштабные исследования.

Развитие направления персонализированной медицины позволит не только повысить эффективность и качество помощи пациентам, улучшить выживаемость больных и вероятность достижения безрецидивного течения заболевания, но и привести к значимым улучшениям в системе здравоохранения (в т.ч. оптимизации процессов, снижению числа госпитализаций, более эффективному применению технологий и экономии средств за счет отсутствия нерациональных назначений), а также окажет положительный социальный эффект и будет способствовать повышению эффективности создания инновационных разработок в медицине, в том числе посредством роста наукоемкости технологий и эффективности компаний и повышения эффективности вложения средств в разработки и создания новой структуры клинических исследований.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) сочетаются разные факторы риска и сопутствующих заболеваний, они обладают различными демографическими и личностными характеристиками, ведут разный образ жизни, отличаются социальными факторами, а также отношением к болезни и готовности лечиться. Поэтому лечение коморбидных пациентов всегда сопряжено со сложностями и опирается на индивидуальный подход. И хотя клинические рекомендации составляют основу выбора тактики лечения, решение всегда должно приниматься индивидуально, т.е. персонализировано.

Персонализация антигипертензивной терапии определяется не как поиск «идеального препарата» для каждого пациента, а как определение персонализированной комбинации для каждого пациента. Стратегия поиска комбинации формируется последовательно через индивидуальный подбор препаратов для каждого пациента, их титрование и подбор комбинаций, и, наконец, персонализацию комбинаций для каждого профиля пациента. В первом докладе Александра Олеговна Конради ответила на главные аспекты и будущее персонализированной медицины и, на примере клинического случая коморбидного пациента, проиллюстрировала стратегию персонализированного подхода к выбору антигипертензивной и гиполипидемической терапии.

Клинический случай 1

Данные объективного осмотра:

• Рост 158 см; масса тела 88 кг; ИМТ 32.7 кг/м² (ожирение 1 степени).
• АД 158/96 мм рт.ст., накануне принимала лозартан 50 мг.
• ЧСС 67 уд./мин, пульс ритмичный
• Тоны сердца приглушены, шумов нет.
• Шум в проекции почечных артерий не определяется.

Лабораторное обследование

• Креатинин: 127 мкмоль/л
• Холестерин: 5.6 ммоль/л
• Холестерин ЛПНП: 3.4 ммоль/л
• Холестерин ЛПВП: 1.0 ммоль/л
• СКФ: 39.48 мл/мин/1.73 м²

Положительный тест на альбуминурию; соотношение альбумин/креатинин 30 мг/г. Остальные показатели в пределах нормы.

Инструментальное обследование

• ЭКГ: ритм синусовый: 76/мин. Отклонение электрической оси влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.
• Эхокардиография: все показатели в пределах нормы.

Таким образом, у пациентки были выявлены признаки хронической болезни почек (ХБП) на фоне неконтролируемой АГ. Согласно критериям стратификации сердечно-сосудистого риска (Российские рекомендации от 2020 г.), на основании данных об уровне СКФ и наличии альбуминурии больную можно отнести к группе высокого риска. По шкале SCORE2-ОР для фатальных и нефатальных (ИМ, инсульт) атеросклеротических ССЗ был также определен очень высокий риск (1).

На основании проведенных обследований были установлены: гипертоническая болезнь (ГБ) II стадии; неконтролируемая АГ; гиперлипидемия; ожирение 1 степени; гипертрофия левого желудочка; ХБП С3б, А1 Риск 3 (высокий); целевой уровень АД – 130/80 мм рт.ст.

Стратегические решения по лечению

Стратегию лечения следует планировать с учетом высокой коморбидности.

• Целевой уровень АД составляет 130/80 мм рт.ст. Для достижения целевого уровня рекомендуется добавить второй препарат с учетом необходимости нефропротекции.
• Целевые значения уровня ХС ЛПНП – 1.8 ммоль/л.
• Терапия дислипидемии должна включать статины, а также учитывать необходимость нефропротекции и историю проблем переносимости.
• Цель терапии ХБП – уменьшение альбуминурии и снижение прогрессирования заболевания (нефропротекция, лечение основного заболевания, уменьшение уровня белка).
• Пациентке рекомендуется достижение идеальной массы тела или постепенное снижение на 5% от исходной, предпочтительно в сочетании с повышением физической тренированности.
• Терапия должна сопровождаться изменением образа жизни (питание, потребление соли, физическая активность), в том числе посредством формирования мотивации.

Базовая лекарственная терапия неосложненной АГ

На начальной стадии терапии рекомендуется сочетание двух препаратов – иАПФ или БРА + антагонист кальция (АК) или диуретик. Монотерапию следует учитывать при низком риске у больных с АГ 1 стадии или очень пожилых пациентов (≥80 лет). Второй этап – сочетание трех препаратов: иАПФ или БРА + АК + диуретик. Третий этап – сочетание трех препаратов в комбинации со спиронолактоном или др. При этом, следует учитывать возможность направления пациента в специализированный центр для продолжения обследования.

Назначение АК как препаратов первой линии рекомендовано пожилым пациентам, пациентам с ИБС, резистентной АГ или ЦВБ, при онкологических заболеваниях, болезни периферических сосудов, сахарном диабете (СД), ХБП и ХОБЛ, а также женщинам/беременным.

Антагонисты кальция и нефропротекция

Для снижения протеинурии рекомендуется назначение лерканидипина, дигидропиридинового блокатора «медленных» кальциевых каналов третьего поколения. Препарат уменьшает протеинурию более чем на треть за 6 месяцев. Его комбинация с блокаторами РААС была изучена в исследовании с участием 40 пациентов, не достигших целевых значений АД на фоне монотерапии бета-блокаторами (n=15), иАПФ (n=11) или диуретиками (n=16). К текущей терапии добавили лерканидипин 10 мг (Занидип^®-Рекордати). Через 4 недели при недостижении целевых значений АД доза лерканидипина могла быть удвоена. Общая продолжительность исследования составила 8 недель. Результаты показали нефропротективный эффект лерканидипина в составе комбинированной терапии, а именно уменьшение скорости прогрессирования снижения СКФ и уменьшение микроальбуминурии. В другом открытом сравнительном проспективном многоцентровом исследовании с участием 35 пациентов с АГ и альбуминурией, получающих 20 мг эналаприла/сут., добавление лерканидипина (10 мг) приводило к снижению протеинурии на 44% по сравнению с комбинацией эналаприла с амлодипином (5 мг) в течение 12 месяцев терапии. Наконец, в рандомизированном двойном слепом исследовании с участием 37 пациентов с нелеченой АГ 2 степени добавление лерканидипина к эналаприлу приводило к снижению соотношения альбумин/креатинин в моче на 43% через 3 месяца терапии. Таким образом, включение лерканидипина в терапию коморбидной АГ способствовало более выраженному, по сравнению с амлодипином, снижению протеинурии и повышению СКФ за счет более длительного действия.

Коррекция гиперхолестеринемии

Для коррекции гиперхолестеринемии рекомендуется назначение статинов с доказанной эффективностью. В масштабном проспективном исследовании LIVES была проанализирована выживаемость 20279 пациентов с гиперхолестеринемией в течение 2 (1 фаза) и 5 лет (2 фаза). 6605 участников получали питавастатин (Ливазо) более 2 лет. На фоне приема питавастатина у пациентов наблюдалось снижение ХС ЛПНП на 30% и триглицеридов на 23%, а также повышение ХС ЛПВП на 20%. Таким образом, препарат значимо повышал антиатерогенную фракцию липидов плазмы крови и был особенно эффективен у пациентов с исходно сниженным уровнем ХС ЛПВП и высоким содержанием триглицеридов. На фоне хорошей переносимости эффект препарата нарастает со временем. Дополнительно, у пациентов с ХБП питавастатин проявляет нефропротективный эффект, повышается расчетная скорость клубочковой фильтрации. То есть с точки зрения нефропротекции выбор питавастатина (Ливазо) для пациентки с ХБП и дислипидемией будет достаточно выигрышной.

Результат лечения

Через три месяца после терапии телмисартаном 80 мг, Занидипом^®-Рекордати 10 мг и Ливазо 4 мг самочувствие пациентки улучшилось, и были достигнуты целевые значения АД (126/80 мм рт.ст.). Лабораторные обследования показали улучшения всех целевых показателей:

• Креатинин: 121 мкмоль/л
• Холестерин: 4.2 ммоль/л
• Холестерин ЛПНП: 2.2 ммоль/л
• Холестерин ЛПВП: 1.1 ммоль/л
• СКФ: 41.45 мл/мин/1.73 м²

Снижение уровня ХС ЛПНП было умеренным в связи с невысокой дозировкой Ливазо. Для достижения целевых значений ХС ЛПНП было принято решение добавить эзетимиб 10 мг. Это позволило дополнительно снизить уровень ХС ЛПНП до 1.8 ммоль/л.

Клинический случай 2

Второй случай из клинической практики представил Игорь Владимирович Сергиенко.

При осмотре

• Гиперстеник
• Дыхание жесткое ослабленное
• Тоны сердца приглушены, ритм правильный
• Отеки голеней и стоп на фоне приема препаратов
• Рост 171 см, вес – 123 кг, ИМТ 42 кг/м²
• АД 150/85 мм рт.ст. (на терапии), ЧСС 52 уд./мин

Данные инструментального обследования

ЭКГ без особенностей. По данным велоэргометрии с нагрузкой 75 ВТ х 3 мин на высоте нагрузки – одиночные мономорфные экстрасистолы. Проба не доведена до диагностических критериев. Толерантность к физической нагрузке низкая.

По данным ЭХО КГ выявлено уплотнение аорты без зон нарушенной сократимости. Недостаточность митрального клапана 1 степени и трехстворчатого клапана 2 степени. Признаки легочной гипертензии. Начальная гипертрофия миокарда ЛЖ. Нарушение диастолической функции миокарда ЛЖ.

Биохимический анализ крови

• Глюкоза плазмы: 6.8 ммоль/л
• Креатинин: 134 мкмоль/л
• Холестерин: 5.1 ммоль/л
• Холестерин ЛПНП: 2.7 ммоль/л
• С-пептид: 5.4 нг/мл
• Мочевая кислота: 560 мкмоль/л
• HbA1c: 7.6%
• СКФ: 51 мл/мин/1.73 м2
• HOMA IR: 6.2

Остальные показатели в пределах нормы.

В общем анализе мочи выявлены белок и глюкоза.

Диагноз: «ИБС: атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 2 степени, очень высокий риск. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий. Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень HbA1c <7.5%. ХБП 3а. Дислипидемия. Ожирение 3 степени.»

По мнению эксперта, допускалось указание ХСН.

Цель терапии заключается в достижение целевых уровней ключевых показателей, а именно:

• коррекцию липидного обмена: целевой уровень ХС ЛНП <1.4 ммоль/л
• коррекцию АД: целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст.
• коррекцию углеводного обмена: целевой уровень HbA1c <7.5%, глюкоза плазмы натощак <6.5-7 ммоль/л, через 2 часа после еды – <9 ммоль/л.

Стратегия медикаментозного лечения АГ в сочетании с ИБС включает двойную комбинацию (иАПФ или БРА + бета-блокатор или АК или АК + диуретик или бета-блокатор или бета-блокатор + диуретик) в качестве начальной терапии, и монотерапию для пациентов АГ 1 степени, очень пожилых (≥80 лет) или ослабленных пациентов. Тройная комбинация назначается в качестве второго шага при систолическом АД ≥ 130/80 мм рт.ст. у пациентов очень высокого риска с ИБС. При резистентной АГ рекомендуется добавлять спиролактон (25-50 мг 1 раз/сут.) или другой диуретик, альфа-блокатор или бета-блокатор.

В качестве антагонистов кальция из трех наиболее широко используемых молекул данной группы (амлодипин, лерканидипин и пролонгированный нифедипин) препаратом выбора стал лерканидипин. В отличие от БКК 1 и 2 поколения, лерканидипин Занидип^®-Рекордати, благодаря высокой тропности к гладкомышечным клеткам сосудов, равномерно расширяет как приносящие, так и выносящие артериолы клубочков почек, не повышая внутриклубочковое капиллярное давление. Сосудорасширяющее действие препарата на приносящие и выносящие артериолы обусловлено его комбинированной блокирующей активностью кальциевых каналов T- и L-типа. Вместе с этим, лерканидипин уменьшает тубулоинтерстициальный фиброз и микроальбуминурию, оказывая нефропротективное действие, независимо от снижения АД, а также предотвращает вызванное ангиотензином II повреждение почек и улучшает выживаемость, уменьшает воспаление и фиброз в тканях. Эффективность лерканидипина доказана в большом количестве клинических исследований. В частности, его антигипертензивное влияние сопоставимо с амлодипином, а эффект длится 24 часа. При этом, вероятность нежелательных реакций, связанных с вазодилатацией, минимальна по сравнению с другими ДГП-БКК. В исследованиях на животных было дополнительно показано, что лерканидипин стабилизирует просвет мелких почечных артерий при АГ.

Коррекция углеводного и липидного обмена

СД является девятой причиной смерти в мире. При этом, каждый второй пациент с СД имеет микроваскулярные осложнения, а каждый третий – макроваскулярные. 25% пациентов с СД2 имеют ХБП. Однако несмотря на разнообразие и доступность терапии, диабет остается нерешенной задачей.

У пациентов с СД2 и атеросклеротическими ССЗ, получающих метформин и имеющих повышенный уровень HbA1c, рекомендуется добавление к терапии ингибиторов SGLT2, а именно дапаглифлозин или эмпаглифлозин, или аГПП-1.

Для достижения целевых уровней ХС ЛПНП и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений оправдано использование одного из трех статинов: розувастатина, аторвастатина и питавастатина (Ливазо), которые, в сопоставимых дозах (питавастатин 2-4 мг, аторвастатин 20-40 мг, розувастатин 10-20 мг), являются терапевтические эквивалентными в отношении снижения ЛПНП. При этом, питавастатин снижает уровень ХС ЛПНП на 50%, а оптимальный уровень ХС ЛПНП достигается с использованием наименьших доз. Важно отметить, что питавастатин – это единственный статин, в метаболизме которого практически не участвуют ферменты системы цитохрома Р450, а потому он имеет минимальный риск лекарственных взаимодействий: одновременный прием питавастатина с другими препаратами не влияет на его фармакокинетику. В свою очередь, питавастатин также не оказывает клинически значимого влияния на метаболизм препаратов, часто назначающихся одновременно. Таким образом, питавастатин (Ливазо) эффективно снижает ХС ЛПНП в низких дозах, не взаимодействует с большинством лекарственных средств, в том числе с препаратами, применяемыми для лечения ВИЧ и COVID-19, и максимальное безопасен при лечении коморбидных и пожилых пациентов старше 65 лет. Помимо этого, фармакокинетика питавастатина не зависит от расы, пола и возраста, а его метаболизм и эффективность не снижаются при сниженной СКФ. Противопоказанием к назначению питавастатина является только тяжелая печеночная недостаточность. Использование питавастатина в составе комбинированной терапии (например, с эзетимибом, по данным исследования HIJ-PROPER) способствует снижению общей смертности и смертности от ССЗ и повышает вероятность достижения целевых уровней ХС ЛПНП.

Клинический случай 3

Оксана Петровна Ротарь представила пациентку с метаболическим синдромом.

Оксана Петровна обратила внимание аудитории на наличие преэклампсии как фактора, повышающего сердечно-сосудистый риск у женщин. Это состояние встречается при 80% беременностей во всем мире. У женин с преэклампсией в 4 раза чаще регистрируется риск ИМ и в 3 раза чаще – инсульт в течение 10 лет после родов. Спустя 20 лет сердечно-сосудистый риск женщин, перенесших преэклампсию, в два раза выше, чем у женщин без нее. Кумулятивная частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий начинает различаться в среднем через 7 лет наблюдения. Таким образом, высокий рис ССЗ после преэклампсии проявляется в молодом возрасте и вскоре после родов.

Помимо избыточной массы тела у пациентки была выявлена гипергликемия (глюкоза натощак 6.2 ммоль/л), повышенный уровень мочевой кислоты (424 мкмоль/л), триглицеридов (3.99 ммоль/л) и ХС не-ЛПВП (4.59 ммоль/л).

ЭКГ без особенностей (синусовый ритм 65 уд./мин, вариант нормы). Альдостерон, ренин, кортизол и ТТГ в норме. Данные УЗИ почек и дуплексное исследование почечных артерий, проведенные 2 года назад для исключения вторичной АГ, в норме.

На основе наличия сопутствующих факторов риска – дислипидемии, курения, избыточной массы тела, гипергликемии – был установлен высокий сердечно-сосудистый риск.

Диагноз: гипертоническая болезнь II степени, контролируемая, риск 3 (высокий); дислипидемия, гипергликемия натощак, избыточная масса тела, бессимптомная гиперурикемия; целевой уровень АД 120-129/70-79 мм рт.ст. Сердечно-сосудистый риск SCORE очень высокий (14%).

Терапия артериальной гипертензии

На втором шаге антигипертензивной терапии с использованием двойной комбинации целевого уровня АД должны достигать 60% пациентов, и 90% – на третьем этапе при использовании тройной терапии. При этом, согласно научному заявлению европейского общества по АГ 2022, при назначении антигипертензивной терапии важно учитывать гендерные особенности, а именно:

• У молодых женщин АД в среднем ниже, чем у мужчин. Однако, начиная с третьей декады жизни его значения уравниваются.
• У женщин АД, после которого увеличивается риск ССЗ, ниже, чем у мужчин.
• Ожирение встречается чаще у женщин, тогда как дислипидемия и СД2 – у мужчин.
• Гипертрофия ЛЖ чаще встречается у женщин.
• В случае приема антигипертензивной терапии контроль АД обычно лучше у мужчин, а побочных эффектов больше у женщин.
• У женщин с АГ чаще развивается ФП и ХСН с сохраненной фракцией выброса, тогда как у мужчин – ИМ и ХСН со сниженной фракцией выброса.

Помимо этого, по сравнению с мужчинами у женщин чаще развиваются побочные эффекты препаратов и госпитализации: кровотечения на антикоагулянтах, электролитные нарушения на фоне диуретиков, на БКК – отеки, на иАПФ – кашель, при статинотерапии – миопатия. Это связано с радом причин, в частности, с более высокой частотой приема безрецептурных препаратов и БАДов, которые повышают риск лекарственных взаимодействий, а также с гендерными особенностями фармакодинамики вследствие гормональных и иммунных особенностей. Наконец, у женщин чаще встречается несоблюдение алгоритмов из рекомендации при назначении терапии, в том числе из-за недооценивания риска.

Назначение амлодипина пациентке может быть ассоциировано с повышением риска отеков (периферические отеки – самое частое нежелательное явление БКК). Например, при монотерапии амлодипином у каждого третьего пациента развиваются периферические отеки. В комбинации амлодипина с блокатором РААС периферические отеки возникают у каждого четвертого пациента, а отеки области суставов – у каждого седьмого. В этой связи было препаратом выбора стал лерканидипин Занидип^®-Рекордати, поскольку он не только намного реже вызывает периферические отеки по сравнению с другими дигидропиридиновыми БКК, но также снижает частоту возникновения отеков, вызванных БКК, на 46% уже через 4 недели.

Гиполипидемическая терапия

Несмотря на то, что повышение общего холестерина у женщин в среднем регистрируется к 50-59 годам (у мужчин – к 40-49 годам), у пациентки уже были выявлены нарушения липидного обмена. Чтобы оценить значимость наблюдаемых нарушений, важно учитывать кумулятивное бремя повышения уровней АД, глюкозы, ХС ЛПНП и С-реактивного белка на сердечно-сосудистый риск.

Еще одна проблема у женщин – это высокая распространенность заболеваний периферических артерий. И хотя у мужчин, в целом, атеросклеротические поражения сосудов развиваются чаще (например, 36% vs 24% для каротидных артерий, 25% и 5% для коронарных артерий и коронарного кальция, 53% и 29% для подвздошно-бедренных артерий), у женщин они часто сопровождаются многососудистым поражением и осложнениями, хотя реже требуют хирургического лечения и протекают без развития перемежающейся хромоты.

Говоря о гендерных предпочтениях в назначении медикаментозной терапии, у женщин с высоким риском и ССЗ сохраняется более низкий уровень назначения статинов и всех антигипертензивных препаратов, кроме диуретиков. У рассматриваемой пациентки статины рекомендуются к назначению до достижения целевого уровня ХС ЛПНП <1.4 ммоль/л.

При назначении статинотерапии важно обращать внимание на факторы риска возникновения побочных эффектов. Так, женский пол является ведущим фактором риска развития нежелательных реакций статинотерапии. Другие факторы включают гипотиреоз, ожирение, диабет, употребление алкоголя, а также пожилой возраст и расу. Это обуславливает выбор питавастатина (Ливазо) в связи с более низким рисом развития СД2 у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска по сравнению с аторвастатином и розувастатином. Помимо этого, применение питавастатина в течение 6 месяцев приводит к значимому снижению уровней общего холестерина и триглицеридов, а также повышению «ХС ЛПВП».

Рекомендации:

• Рациональное питание
• Ограничение алкоголя
• Увеличение физической активности
• Валсартан + гидрохлоротиазид 160 + 12.5 мг утром
• Лерканидипин (Занидип^®-Рекордати) 10 мг вечером
• Питавастатин (Ливазо) 4 мг вечером

Результаты лечения

По результатам лечения были выявлены улучшения всех исследуемых показателей:

• Триглицериды 0.65 ммоль/л
• Холестерин 2.99 ммоль/л
• Холестерин ЛПВП 1.41 ммоль/л
• Холестерин ЛПНП 1.28 ммоль/л
• Холестерин не-ЛПВП 1.58 ммоль/л
• Мочевая кислота 378 мкмоль/л
• Глюкоза 5.6 ммоль/л

Побочных эффектов выявлено не было.

Клинический случай 4

И, наконец четвертого пациента представил Антон Владимирович Родионов.

Перед началом терапии отдельным шагом важно обговорить с пациентом важность отказа от курения. Для этого рекомендуется соблюдать пять шагов:

• Спросить о курении
• Посоветовать бросить
• Оценить готовность
• Помочь бросить
• Наблюдать в динамике

При наличии метаболического синдрома, ИБС, атеросклероза любого сосудистого бассейна, дислипидемии, гиперурикемии/подагре, брадикардии, ХБП или высокой вариабельности сердечного ритма к блокаторам РАС (иАПФ или БРА) следует добавлять антагонист кальция. Тиазидный диуретик в качестве второго компонента рекомендуется назначать при ХСН без выраженного отечного синдрома, при менопаузе, гипертрофии ЛЖ, в пожилом и старческом возрасте, а также при гиперкалиемии и повышении риска переломов.

В связи с наличием у пациента ожирения и метаболического синдрома, для снижения риска развития отеков в качестве препарата выбора группы БКК был выбран лерканидипин (Занидип^®-Рекордати). Говоря о блокаторах РААС, по сравнению с другими препаратами данной группы телмисартан был выбран из-за его доказанной эффективности в отношении показателей среднесуточного САД и ДАД у пациентов с резистентной АГ (по данным клинического исследования – исходно и спустя 20 недель терапии).

Следующим этапов в выборе стратегии терапии был вопрос снижения риска развития СД. Для этих целей может быть рекомендовано снижение массы тела и модификация образа жизни. Назначение метформина может быть оправдано с целью коррекции уровня глюкозы крови. Есть ли необходимость избегать назначения препаратов с диабетогенным действием, такие как бета-блокаторы, тиазидные диуретики в высоких дозах или статины? Согласно данным недавних исследований, бета-блокаторы действительно повышают риск развития СД2. Из группы статинов розувастатин обладает более высоким диабетогенным действием, чем аторвастатин. Наименьший риск развития СД2 наблюдается на фоне терапии питавастатином. Более того, было показано, что относительный риск развития новых случаев СД2 на питавастатине по сравнению с аторвастатином уменьшается на 34%, а по сравнению с розувастатином – на 37%. Другими словами, питавастатин (Ливазо) не только не оказывает диабетогенного действия, но, наоборот, снижает риск развития СД2.

На основании анамнеза и клинической картины пациенту были даны следующие рекомендации:

• Модификация образа жизни
• Телмисартан 80 мг 1 раз в день
• Лерканидипин (Занидип^®-Рекордати) 10 мг 1 раз в день
• Питавастатин (Ливазо) 4 мг 1 раз в день

Дообследование:

• УЗДГ брахиоцефальных артерий
• Определение альбуминурии

Рассмотренные клинические случаи демонстрируют важность индивидуального подхода к лечению АГ и дислипидемии, в частности, необходимость учета полной клинической картины и «клинического портрета» каждого пациента. Эффективность терапевтической стратегии определяется не только основным заболеванием, но и множеством биологических, генетических, средовых, поведенческих и личностных факторов. Даже после достижения целевых уровней всех показателей, пациент не может считаться абсолютно здоровым и продолжает быть в группе повышенного риска, а потому требует постоянного наблюдения у лечащего врача. Хронические заболевания, протекающие коморбидно, формируют «патологическую систему», вызывающую ремоделирование многих функционально связанных процессов в организме. Поэтому минимизация влияний факторов риска и коррекция значений некоторых физиологических показателей не позволяют исключить риск рецидива заболевания. В заключение Александра Олеговна подчеркнула важность физической нагрузки как ключевого немедикаментозного компонента антигипертензивной терапии и не менее эффективной альтернативы строгой диете, которую пациентам соблюдать сложнее.

Запись симпозиума доступна на странице Российского национального конгресса кардиологов 2023.