Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: от сплошного скрининга к оценке факторов риска

В 2021 году на Европейском кардиологическом конгрессе (ESC 2021) впервые за 5 лет были представлены обновленные рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В 2022 году Американская кардиологическая ассоциация (АНА) представила концепцию здоровья сердечно-сосудистой системы: 8 основных принципов жизни. Главный терапевт Санкт-Петербурга, начальник кафедры факультетской терапии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова Вадим Тыренко рассказал о ключевых изменениях в подходе к профилактике ССЗ в контексте работы с российскими пациентами.

Вадим Тыренко обращает внимание на то, как Европейское общество предлагает классифицировать всех пациентов по группам риска, чтобы для каждой группы применять свои алгоритмы профилактики.

К первой категории относятся практически здоровые взрослые люди — у них отсутствуют диагностированные ССЗ и специфические, предрасполагающие к их развитию состояния. Основным показателем для работы с такой группой пациента является 10-летний сердечно-сосудистый риск, который оценивается по шкале SCORE-2 у пациентов в возрасте 40–69 лет, и по шкале SCORE2-OP у людей старше 70 лет.

Ко второй группе относятся пациенты с установленным диагнозом атеросклеротического ССЗ. Для них рассчитывается резидуальный риск – остаточный риск после проведенных терапевтических и иных мероприятий.

К третьей группе относятся пациенты, имеющие специфические факторы риска ССЗ. К таковым относятся сахарный диабет, хроническая болезнь почек и гиперхолестеринемия. В работе с такими пациентами необходимо обратить основное внимание на снижение факторов риска, что как правило означает модификацию образа жизни, отказ от вредных привычек.

Рекомендации разделяют индивидуальную профилактику (работа с конкретным пациентом) и популяционную (государственная политика). К первой категории относятся физическая активность, контроль веса, диета, снижение стресса, отказ от курения, контроль липидов, артериального давления и сахарного диабета, а также антитромботическая терапия и вмешательства по конкретным заболеваниям. Ко второй — политика и пропаганда в сфере здорового образа жизни и общественного здравоохранения, вмешательства по конкретным факторам риска на уровне населения (физическая активность, преобладающая диета, совокупное потребление алкоголя, доля курящего населения), а также загрязнение воздуха и изменение климата.

Профессор Тыренко отмечает, что раздельный подход к профилактике ССЗ и оценки рисков для отдельных категорий пациентов может значительно сэкономить ресурсы системы здравоохранения без ущерба для общественного здоровья. Так, согласно ESC 2021, не рекомендуется систематическая оценка риска развития ССЗ у мужчин в возрасте до 40 лет и женщин в возрасте до 50 лет без известных факторов сердечно-сосудистого риска.

«Систематическая оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции без известных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний оказывается неэффективной с точки зрения затрат, не сокращает последующие сосудистые события, не уменьшает преждевременную смерть, во всяком случае в краткосрочном наблюдении», — отмечает Вадим Тыренко. – «В то же время, любое внедрение в нашу первичную профилактику, в первичное звено каких-либо маркеров, каких-либо исследований — это колоссальные финансовые затраты и нагрузка на врачей-терапевтов. Поэтому, если такие исследования не дают результата, то не нужно их предлагать и тратить на это и человеческие и финансовые ресурсы. Нам нужен постоянный мониторинг за результатами больших проспективных исследований, которые позволяют менять представление о том, что действительно важно для профилактики, а что имеет второстепенное значение».

Однако для категорий населения с повышенным риском ССЗ скрининговые исследования показывают свою пользу. Так, крупное исследование влияния мобильного УЗ (ультразвукового) скрининга аневризмы аорты, ЗПА (заболевания периферических артерий) и ГБ (гипертоническая болезнь) у мужчин в возрасте 65–74 лет показало снижение смертности на 7% за следующие 5 лет, отмечает врач.

В отличии от европейского американский подход концепции 8 правил сердечно-сосудистого здоровья может способствовать изменению парадигмы с факторов риска на «факторы здоровья». Концепция улучшения здоровья сердечно-сосудистой системы на ранних этапах жизни может привести к снижению частоты явных сердечно-сосудистых заболеваний на более поздних этапах. Поощрение здорового образа жизни в раннем взрослом возрасте может существенно повлиять на здоровье и использование медицинской помощи на более поздних этапах жизни, а также на глобальное бремя сердечно-сосудистых заболеваний. Включение оценок риска и моделей, таких как LE8, в повседневную практику, особенно в первичной медицинской помощи, может помочь предотвратить сердечно-сосудистые события в последующем.

Вадим Тыренко также подчеркнул, что рекомендации ESC 2021 упорядочивают ситуацию с хирургическими вмешательствами в сосудах сердца. «Для лечения больных с хронической окклюзией (нарушение проходимости сосудов – прим. ред.), которые стабильны гемодинамически, следует обращаться к новым рекомендациям, потому что там зафиксировано изменение парадигмы лечения таких пациентов — мы не каждого больного должны реваскуляризировать (реваскуляризация — возобновление кровоснабжения ишемизированного миокарда с помощью фибринолитических препаратов или хирургического вмешательства – прим. ред.). Очень хорошо, что сейчас об этом стали больше говорить и это прописано в новых рекомендациях», — отмечает врач.

Что касается методов профилактики ССЗ, то ESC 2021 первоочередное внимание уделяет модификации образа жизни, указывает Вадим Тыренко. Пациентам рекомендуется уменьшить время гиподинамии, перейти на средиземноморскую диету, есть рыбу хотя бы раз в неделю и уменьшить количество мяса. Пациентам с установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболевание (АССЗ) рекомендуется гиполипидемическая терапия с целевым уровнем ХС ЛНП <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) и снижением уровня ХС ЛНП на ≥50 % по сравнению с исходным уровнем.

Также необходимо ограничить потребление алкоголя максимум до 100 г в неделю и отказаться от курения. Последний пункт особенно важен, считает профессор Тыренко: «Отказ от курения, конечно же, стоит на первом месте. В рекомендациях особенно отмечается, что бросить курить необходимо даже несмотря на возможное увеличение веса, так как вред от курения намного превышает вред от ожирения. Это обязательно надо говорить пациентам».

Что касается пациентов, которые не хотят или не могут бросить курить, то им с определенными ограничениями можно рекомендовать переход на электронные системы доставки никотина, считает Вадим Тыренко. Он отмечает, что в последнее время вопрос безопасности электронных сигарет активно обсуждается, и здесь много противоречивых мнений. Он ссылается на американское исследование, основанное на данных PATH (Population Assessment of Tobacco and Health) — национального репрезентативного когортного исследования с 5 ежегодными волнами самоотчетных данных, собранных с 2013 по 2019 год. «Согласно полученным данным, использование электронных сигарет было связано с 30-40% снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний. Это очень большие цифры. Однако важно отметить, что те пользователи, которые курили сигареты и использовали электронные сигареты, совмещали их с обычным курением, имели риск, который не отличался от риска обычных курильщиков», — подчеркивает профессор Тыренко.

«Мы должны следить за данными последних исследований, поскольку всегда есть значительная доля пациентов, которые не бросают курить, даже получая никотинзаместительную терапию и помощь психотерапевта. Надо искать альтернативу для этих пациентов», — говорит врач.

Завершил свой обзор профессор Тыренко следующим комментарием.

«В эпоху искусственного интеллекта (ИИ) мы можем ожидать постоянно расширяющегося спектра факторов, которые связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Например, генетический фон и привычки питания могут влиять на здоровье сердечно-сосудистой системы и могут стать более доступными для использования в моделях риска с технологиями ИИ. Возможно, пришло время перейти от парадигмы медицины, ориентированной на население, к «персонифицированной медицине», целостному подходу, который приближает нас к выявлению и исправлению факторов, влияющих на здоровье сердечно-сосудистой системы конкретного пациента. Улучшение здоровья сердечно-сосудистой системы может значительно снизить риск неблагоприятных событий, особенно в группах высокого риска и у молодых людей, что подчеркивает важность ранней профилактики для общественного здравоохранения.»