В последние годы исследователи достоверно установили связь болезни Альцгеймера и инсульта, основанную на их коморбидности. С пациентами, у которых сосуществуют обе патологии, неврологи, кардиологи и врачи других специальностей встречаются гораздо чаще, чем принято думать. О природе этой коморбидности, различных сочетаниях патологических процессов, проблемах диагностики и принципах медикаментозной терапии рассказала в своей лекции Васенина Елена Евгеньевна, д.м.н., доцент кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО «Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования».
Болезнь Альцгеймера и ишемический инсульт
Высокая распространенность сочетания ишемического инсульта и болезни Альцгеймера (БА) объясняется их коморбидностью и наличием общих факторов риска. Риск как инсульта, так и нейродегенерации тесно ассоциирован с возрастом пациента и с наличием сердечно-сосудистой патологии.
Наиболее значимым фактором риска развития инсульта, как атеротромботического, так и кардиометаболического, является фибрилляция предсердий. Кроме того, фибрилляция предсердий вызывает гипоперфузию и эмболизацию тканей, что затрудняет выведение бета-амилоида из мозга, нарушает работу гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и повышает уровень провоспалительных маркеров, значительно увеличивая таким образом риск развития БА.
Исследования убедительно продемонстрировали тесную взаимосвязь с высоким риском и инсульта, и БА таких классических факторов сердечно-сосудистого риска, как артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа (СД2). В частности, риск деменции и болезни Альцгеймера значительно возрастает при повышении артериального давления (АД) выше 140 мм рт. ст., при резком снижении диастолического АД и при его вариабельности, а также при ортостатической гипотензии.
Интересно, что прослеживается взаимосвязь БА и с гемодинамическими инсультами. Их развитию способствует свойственная нейродегенерации вегетативная нестабильность, а также нарушение приема лекарственных препаратов. Так, инфаркты в водораздельных зонах встречаются у пациентов с БА почти в два раза чаще, чем в общей популяции.
Природа коморбидности
Одной из причин, почему сердечно-сосудистые факторы так тесно ассоциированы с риском БА, является тот факт, что сосудистые механизмы участвуют в патогенезе нейродегенеративного процесса. Бета-амилоид выводится из мозга посредством сосудистых механизмов – либо через ГЭБ в системный кровоток, либо в венозные синусы и лимфатические узлы посредством лимфатической регуляции. При наличии сердечно-сосудистых патологий оба механизма страдают, и нарушение дренажных систем становится причиной накопления амилоида во внеклеточном пространстве, последующего запуска цепочки реакций окислительного стресса и агрегации тау-белка.
Примечательно, что у пациентов с БА снижение длины капилляров, нарушение экспрессии белков плотных стыков, обеспечивающих непроницаемость и целостность ГЭБ, и дегенерация эндотелия отмечаются еще до начала нейродегенерации. Это позволяет считать нарушение ГЭБ первичным механизмом повреждения, приводящим к накоплению бета-амилоида.
Проблемы диагностики
В связи с частой коморбидностью БА и инсульта в большом проценте случаев постинсультная деменция объясняется не самим инсультом, а сопутствующей нейродегенерацией. Однако БА часто остается недиагностированной. Спикер отметила, что болезнь Альцгеймера в России в принципе диагностируется редко, что, по всей вероятности, связано с тем, что заболевание является «спорной зоной» между психиатрией и неврологией. Психиатры уверены, что заниматься ведением таких пациентов должны они, но больные на ранней стадии к ним не попадают. Неврологи же, имея дело как раз с ранним стадиями БА, часто не распознают серьезного заболевания за начальными симптомами.
Особенностью БА, которая значительно затрудняет диагностику, является поражение преимущественно задней системы гиппокампа, ответственной за восприятие новой информации, ее запоминание. При этом передняя система гиппокампа, тесно связанная с префронтальной корой, отвечающая за обработку информации, принятие решений и поведение, остается интактной. По факту, задняя система задействуется только при столкновении с новой информацией и новыми обстоятельствами. Если для молодого человека утрата данной функции становится серьезной проблемой и сказывается на его способности учиться и работать, то у пожилого человека, в жизни которого нового не так много, задняя система активируется гораздо реже. Поэтому у пожилых людей, проявляющих полную сохранность в сфере принятия решений и поведения, специалистам трудно заметить грубый когнитивный дефицит, связанный с восприятием и запоминанием нового.
Общность факторов риска инсульта и БА и трудность диагностики БА на ранних стадиях часто приводят к тому, что пациенты с БА поступают в стационар с инсультом без установленного диагноза БА. В таких случаях когнитивные нарушения, связанные с ухудшением течения БА на фоне инсульта, определяются врачами как постинсультная деменция. Исследования позволили установить, что у 35% пациентов с диагнозом постинсультной деменции причиной симптомов была БА. Стоит также отметить, что, если причиной когнитивного дефицита является БА, надежды специалистов на положительную динамику когнитивных нарушений спустя время после перенесенного инсульта не оправдываются. Более того, состояние пациента продолжает ухудшаться.
Как определить связь постинсультных когнитивных нарушений с БА?
Лучшим маркером того, что причиной постинсультных когнитивных изменений послужила БА, является преинсультный когнитивный дефицит. Согласно статистике, частота встречаемости преинсультных нарушений у пациентов, перенесших первый инсульт, составляет около 50%.
Когнитивные нарушения доинсультного периода отражают наличие сопутствующего патологического процесса (БА или дисциркуляторной энцефалопатии) и определяют высокий риск дальнейших когнитивных расстройств, геморрагических осложнений и плохого функционально исхода. Заполнение родственниками больного простого опросника IQCODE на наличие пре-инсультных нарушений может дать врачу ключевую информацию, которая облегчит выбор адекватной терапии как в острый период, так и впоследствии. В то же время, отсутствие до-инсультных когнитивных расстройств не исключает ведущую роль БА в развитии постинсультных когнитивных нарушений, так как доклинический этап нейродегенерации длится 10-20 лет, и инсульт может преждевременно спровоцировать ее клинические проявления.
Эффективность базисной противодементной терапии
Большая доля пациентов с БА среди больных с постинсультными когнитивными нарушениями объясняет, почему базисные антидементные препараты, такие как ингибиторы холинэстеразы, демонстрируют высокую эффективность при назначении у пациентов, перенесших инсульт. Данный факт дает возможность сделать вывод, что ингибиторы холинэстеразы на самом деле обладают более широким диапазоном действия и могут использоваться у пациентов с постинсультной деменцией, если у них отмечались преинсультные когнитивные расстройства и, по особенностям когнитивного статуса или нарастающему характеру симптомов, можно предположить наличие БА. Донепезил (Алзепил) – базисный препарат для лечения БА, включенный во все клинические рекомендации как препарат с более благоприятным профилем безопасности из всех ингибиторов холинэстеразы. Согласно результатам мета-анализа, донепезил позволяет добиться уменьшения не только когнитивных, но и поведенческих симптомов у пациентов с БА, улучшения качества жизни и общего клинического впечатления.
Болезнь Альцгеймера и геморрагический инсульт
БА повышает риск не только ишемического, но и геморрагического инсульта. В основе данной коморбидности лежит церебральная амилоидная ангиопатия, являющаяся по сути одной из форм микроангиопатии, поражающей преимущественно корковые (лептоменингеальные) церебральные сосуды. Отложение амилоида в корковых артериях является одной из наиболее распространенных форм микроангиопатии у пожилых людей и наблюдается у 10% лиц старше 60 лет и у 50% лиц старше 90 лет. По данным аутопсических исследований церебральная амилоидная ангиопатия обнаруживается у 90% пациентов с БА.
Природа коморбидности
Причиной накопления бета-амилоида, как отмечалось выше, является нарушение его элиминации. При дисфункции дренажных систем амилоид может накапливаться в межклеточном пространстве, и в таких случаях развивается БА. Однако, в связи с тем, что процесс выведения амилоида подразумевает прохождение сосудистой стенки, некоторая его часть может осесть там, что приводит к развитию амилоидной ангиопатии. Преимущественное поражение сосудов коры связано с преобладанием в этой зоне метаболически-активных нейронов и, соответственно, с повышенным образованием бета-амилоида в коре головного мозга.
Проблемы диагностики
На данный момент известно, что амилоидная ангиопатия, сопровождающаяся повышенной ломкостью сосудов, является самой частой причиной геморрагических инсультов в пожилом и старческом возрасте. Поэтому, имея дело в клинической практике с пациентом старше 65 лет, поступившим с геморрагическим инсультом, следует учитывать, что с большой долей вероятности причиной его состояния стал не атеросклероз и не артериальная гипертензия, а именно накопление бета-амилоида. О ключевой роли церебральной амилоидной ангиопатии в развитии внутримозгового кровоизлияния могут свидетельствовать определенные признаки. Так, субкортикальное расположение гематомы в проекции лептоменингеальных артерий (лобарная гематома) дает 80%-ю уверенность во взаимосвязи инсульта и церебральной амилоидной ангиопатии.
Недавно были сформулированы Эдинбургские КТ критерии внутримозгового кровоизлияния, ассоциированного с амилоидной ангиопатией. Помимо лобарных внутримозговых кровоизлияний они включают субарахноидальные кровоизлияния и «пальцеобразные» КТ-проекции, образующиеся за счет вазоспазма и отека на периферии и неравномерного просачивания крови в субарахноидальное пространство. Елена Евгеньевна подчеркнула, что данные признаки достаточно просты в распознавании и стоит обращать на них пристальное внимание.
Установление церебральной амилоидной ангиопатии как ведущей причины геморрагического инсульта в каждом отдельном клиническом случае имеет огромную важность. Наличие диффузного системного патологического процесса, приводящего к повышенной ломкости сосудов, позволяет спрогнозировать высокий риск геморрагических осложнений, как спонтанных, так и ятрогенных, а также более высокий риск рецидивов по сравнению геморрагическим инсультом при гипертонической артериолопатии. Кроме того, гипоперфузия головного мозга при амилоидной ангиопатии и тесная связь этого заболевания с БА позволяют ожидать прогрессирования у таких пациентов когнитивной дисфункции.
Особенности терапии геморрагического инсульта при церебральной амилоидной ангиопатии
При высоком риске геморрагических осложнений к выбору лекарственной терапии следует подходить очень осторожно:
- Антикоагулянты у пациентов с церебральной амилоидной ангиопатией увеличивают риск смерти и риск повторных инсультов;
- Антиагреганты в качестве профилактики не рекомендуются и назначаются строго по показаниям;
- При фибрилляции предсердий и при тромбозе глубоких вен стоит отдать предпочтение нелекарственным методам профилактики (окклюзия ушка левого предсердия и установка «ловушек», соответственно);
- Статины достоверно снижают смертность и риск повторных геморрагических инсультов, поэтому их назначение рекомендуется. Отмечено, что статины могут увеличивать риск геморрагических осложнений только при очень быстром снижении более чем на 30% от исходных цифр, менее 3 ммоль/л по ЛПНП.
Транзиторные фокальные эпизоды
Церебральная амилоидная ангиопатия нередко может имитировать ишемический инсульт, еще больше осложняя прогноз таких пациентов. Одним из проявлений амилоидной ангиопатии являются транзиторные фокальные эпизоды, связанные с пропитыванием крови в субарахноидальное пространство. Клинически транзиторные фокальные эпизоды проявляются резким острым ухудшением состояния пациента.
Депрессия корковых зон приводит к развитию «позитивных» транзиторных фокальных неврологических эпизодов, которые сопровождаются головными болями (одно- или двусторонними), зрительными, тактильными ощущениями, односторонними судорожными приступами. Вслед за распространяющейся депрессией и раздражением корковых отделов наступает вазоспазм, который становится причиной «негативного» транзиторного фокального эпизода. После «позитивного» эпизода или периода головной боли у пациента могут отмечаться неустойчивость с нарушением ходьбы, слабость и нарушения речи.
Острота состояния часто приводит к его неправильной интерпретации, и фокальные геморрагические эпизоды диагностируются как ишемические (инсульт или транзиторная ишемическая атака). Пациентам назначаются препараты, увеличивающие риск внутримозгового кровоизлияния.
Спикер отметила, что сочетание у пожилых пациентов когнитивных расстройств, нарушений ходьбы с эпизодами «колебания» состояния, может свидетельствовать о церебральной амилоидной ангиопатии и требует ее обязательного исключения перед назначением терапии. Амилоидная ангиопатия без инсульта диагностируется на МРТ с помощью режимов Т2*, SWI, выявляющих отложения гемосидерина.
Завершая свою лекцию, Елена Евгеньевна обратила внимание участников на то, что прием базисной противодементной терапии и в частности, донепезила, рекомендуется с ранних стадий БА. Это позволяет снизить потребность в нейролептиках и таким образом уменьшить связанный с их приемом кардиоваскулярный риск, что особенно актуально для пациентов пожилого возраста.
