Первым пациента с тревожными расстройствами, как правило, встречают врачи непсихиатрических специальностей – кардиологи, терапевты, врачи общей практики и др. Как врачу первичного звена не упустить тревожное расстройство? В отличие от непосредственно физиологичной или адаптивной тревоги, которая может иметь как положительные (выступает в роли сигнала о неблагополучии и опасности, позволяет своевременно реагировать на потенциально угрожающие события), так и отрицательные (тяжело переносится пациентом, не позволяет расслабиться, может возникать в отсутствие реальной угрозы) стороны, тревожное расстройство является расстройством психики и отличается наличием стойких симптомов страха и тревоги, вызывающих дистресс у пациента и нарушающих функционирование в одной или нескольких сферах. Обзор лекции Дмитрия Сергеевича Петелина, к.м.н., ассистента кафедры психиатрии и психосоматики ИКМ им. Н.В. Склифосовского Сеченовского Университета, посвящен обсуждению проблемы тревожных расстройств в общей медицинской практике: эпидемиологии, факторах риска, клинических проявлениях и методах диагностики, а также современных алгоритмах терапии, в том числе доступных врачу непсихиатрического профиля.
Когнитивные и соматические проявления тревоги
Тревожные расстройства – самая распространенная форма психических расстройств во всем мире: в течение жизни каждый третий человек страдает от тревожного расстройства, а у 8% людей оно развивалось в течение 12 месяцев после клинического интервью. При этом, у женщин риск развития тревожных расстройств в 1.5-2 раза выше, чем у мужчин, а дебют заболевания чаще приходится на молодой возраст. Наиболее распространенными формами тревожного расстройства являются специфические и социальные фобии. Патогенез тревожных расстройств имеет мультифакторную природу и определяется сложным взаимодействием генетических, гормональных, нейробиологических, когнитивных и социальных факторов.
На нейрональном уровне развитие тревоги опосредовано двумя системами – эволюционно более древней лимбической системой, ответственной за непосредственное восприятие страха и реагирование на него, т.е. физиологическую адаптацию, и системой кора-базальные ганглии (в частности, дорсолатеральная префронтальная кора), участвующей в формировании «когнитивного» аспекта тревоги – тревожных опасений и сомнений, направленных в будущее и/или прошлое. Первая система связана с телесными ощущениями, такими как одышка, повышение артериального давления и нарушение работы желудочно-кишечного тракта в ответ на реальную опасность. Ее центральным звеном является миндалевидное тело. Вторая система является более эволюционно молодой (определяется у высших приматов), связана с умственным восприятием тревоги и может возникать в отсутствие угрожающего стимула.
Две нейробиологические системы формирования тревоги непосредственно связаны с двумя типами клинических проявлений тревожных расстройств. Соматические симптомы тревоги включают онемение или покалывания, тремор, мышечное напряжение, головокружение, учащенное сердцебиение или ощущение изменений сердечного ритма, удушье или ком в горле, чувство недостаточности воздуха, повышенное потоотделение, диарею и боли в животе, а также учащенное мочеиспускание. Когнитивные аспекты тревоги проявляются чувством внутреннего напряжения, раздражительностью и страха за будущее, ожиданием негативных событий, непереносимостью неопределенности, страхом потери контроля, сомнениями в правильности своих действий и решений, а также страхом смерти и чувством нереальности окружающего мира. Для тревожных расстройств также характерны следующие когнитивные установки:
- Руминативное мышление – неспособность произвольно переключать внимание и отвлечься от той или иной мысли или переживания.
- Нетерпимость к неопределенности – стремление получить максимально точную и полную информацию в любой ситуации (например, ипохондрия), а также стремление к уточнению и дообследованию в любой ситуации.
- Катастрофизация – систематическое смещение фокуса внимания на наихудшем возможном варианте развития событий, формирование вывода о безусловно негативном развитии событий на основании отдельных косвенных выводов.
С физиологический точки зрения телесные проявления тревоги, с одной стороны, направлены на адаптацию к возможной угрозе (учащенное дыхание, повышение артериального давления, учащение пульса, расширение зрачков), а с другой – еще больше обостряют бдительность человека к тому, что происходит с телом (кожный зуд, дискомфорт в области живота, боль в мышцах). Вместе когнитивная и телесная тревога формируют «порочный круг»: телесные проявления (тремор, боли, головокружение, инсомния) обостряют чувствительность и ведут к когнитивному анализу ощущений; когнитивная трактовка внутренних ощущений, в свою очередь, «подтверждает» опасения о наличии нарушений и усиливает телесные ощущения.
Виды тревожных расстройств и их клиническая картина
Выделяют шесть основных типов тревожных расстройств. Панические расстройство сопровождается повторяющимися приступами острой тревоги, между которыми пациент немного спокоен (но опасается, что приступ повторится). Эпизоды возникают спонтанно и не связаны с нахождением в ситуации, напрямую угрожающей жизни и здоровью. При этом, приступы паники не связаны напрямую с соматическим заболеванием или другим психическим расстройством, начинаются внезапно, имеют дискретный характер (возникают на фоне относительно спокойного состояния), длятся от нескольких минут до часа и сопровождаются как минимум четырьмя из 14 характерных симптомов, включающих вегетативные симптомы (повышение ЧСС или субъективное восприятие перебоев ритма сердца; потливость; тремор; сухость во рту), симптомы, связанные с грудной клеткой и брюшной полостью (одышка; чувство удушья; боль или дискомфорт в грудной клетке; тошнота или неприятные ощущения в эпигастрии), симптомы, связанные с психическим состоянием (головокружение, трудности координации движений; чувство нереальности окружающего мира; страх потери контроля над своими действиями/страх сойти с ума; страх смерти) и общие симптомы (онемение кожи или чувство мурашек по коже; озноб или приливы жара).
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) сопровождается тревогой, отмечающейся в течение практически всего времени бодрствования с варьирующей интенсивностью, касающейся повседневных забот или проблем и продолжающейся более 6 месяцев. Диагноз ГТР устанавливается при наличии по меньшей мере четырех из 22 симптомов, по крайней мере один из которых должен быть из группы вегетативных симптомов, и остальные – из групп симптомов, связанных с грудной клеткой и брюшной полостью, психическим состоянием, а также симптомов, связанных с напряжением (мышечное напряжение или боли; неспособность расслабиться; ощущение взвинченности; чувство кома в горле или трудности при глотании), общих и неспецифических (усиленное реагирование на небольшие неожиданности или испуг; трудности сосредоточения в связи с имеющимся беспокойством; стойкая раздражительность; трудности засыпания из-за тревожных мыслей) симптомов. При этом, имеющиеся симптомы не могут быть отнесены к проявлениям панического, обсессивно-компульсивного или ипохондрического расстройств и не связаны с соматическими заболеваниями (например, тиреотоксикоз) или воздействием психоактивных веществ (психостимуляторы, каннабиноиды).
Агорафобия связана с чувством сильной тревоги, вплоть до развернутых приступов, при нахождении в определенном месте или ситуации, которая приводит к избеганию этих ситуаций. Изолированная фобия вызвана определенным предметом или ситуацией. Социофобия связана с тревогой, возникающей при необходимости что-то делать в обществе, «на людях», в т.ч. являться объектом внимания других людей. Сепарационная тревога возникает при отсутствии возможности находиться вблизи другого человека, который воспринимается как старший, значимый или защитник.
Когда направлять пациента к психиатру?
Показаниями для лечения пациента у психиатра являются выраженное ограничительное (стойкая агорафобия, социофобия) и ипохондрическое поведение («медицинская одиссея»), злоупотребление медикаментами (лекомания) или зависимость от психоактивных веществ, в т.ч. алкоголя, психотический уровень тревоги, «помешательство сомнений» до уровня амбивалентности, когнитивная дезорганизация, а также наличие коморбидных расстройств, таких как деперсонализация, навязчивости и галлюцинаторно-бредовые симптомы. При этом, выявить тревожные расстройства может не только врач-психиатр, но и врач общей практики. Такие диагнозы, как «тревожное состояние», «тревожно-депрессивный синдром», астено-невротический синдром» и «синдром вегето-сосудистой дистонии» являются синдромальными (т.е. не имеют шифра «F» по МКБ-10). Для их постановки необходимо краткое описание состояния в истории болезни или карте больного (например, «Пациент тревожен, жалуется на многочисленные телесные ощущения. Подавленность и суицидальные мысли отрицает»).
Диагностика тревожных расстройств основная на клинической и психометрической оценке состояния больного. Первая включает изучение поведения пациента (мимика, парамимика – невербальные проявления психической патологии), расспрос пациента и опрос его близких и спутников (родственники, сиделки, медицинский персонал). Психометрическая оценка включает использование субъективных шкал, которые заполняются самим пациентом, и объективных шкал, которые заполняет врач на основании полуструктурированной беседы с пациентом. Однако даже при следовании стандартным алгоритмам, при диагностике тревожных расстройств врач может столкнуться с рядом трудностей. В частности, это наличие соматических заболеваний, которые могут также проявляться характерными для первичных аффективных расстройств симптомами (астения, бессонница, снижение веса, отсутствие аппетита, сухость во рту, боли в грудной клетке).
Повысить эффективность ведения клинической беседы помогут специальные рекомендации. Опрашивать пациента и сопровождающих лиц следует отдельно, обращая особое внимание на невербальные признаки психического неблагополучия. В беседе следует использовать открытые вопросы, а формальные вопросы задавать в неформальном стиле. Вместе с этим важно дать пациенту возможность своими словами рассказать о том, что его беспокоит, проявляя уважение к тому, как он трактует свое состояние. К важным вопросам следует возвращаться в процессе беседы.
Терапия тревожных расстройств
Лечение тревожных расстройств опирается на три основных подхода:
1. Психотерапия
- когнитивно-поведенческая терапия
- диалектическая поведенческая терапия
- терапия принятия и ответственности
- терапия осознанности
- психодинамические методики
- медитативные практики
2. Психофармакотерапия
- ингибиторы обратного захвата серотонина
- бензодиазепиновые транквилизаторы
- противоэпилептические препараты
- противотревожные препараты небензодиазепиновой группы
3. Коррекция поведения и образа жизни
- ограничение приема психоактивных веществ
- аэробная физическая активность
- диета
- гигиена сна и образа жизни
Ингибиторы обратного захвата серотонина, широко известные в качестве антидепрессантов, являются препаратами первой линией терапии тревожных расстройств. В силу того, что эффект препаратов данной группы развивается медленно, а в некоторых случаях они могут усиливать тревогу, предпочтение чаще отдается анксиолитикам. Бензодиазепиновые транквилизаторы действуют быстро и до сих пор используются в клинической практике, однако их применение ограничено из-за широкого спектра побочных эффектов и высокого риска привыкания, а также выраженного седативного и миорелаксирующего эффектов. Противоэпилептические препараты также могут оказывать значимый эффект, но назначаются только профильными специалистами. Противотревожные препараты небензодиазепиновой группы обладают доказанным эффектом и низким риском развития нежелательных явлений, и могут назначаться врачами непсихиатрического профиля.
При выборе препаратов фармакотерапии тревоги предпочтение следует отдавать современным лекарственным средствам с доказанным противотревожным действиям с учетом лекарственных взаимодействий противотревожной и соматотропной терапии. Препараты следует назначать в минимальных дозах с постепенной титрацией с продолжительностью лечения не менее трех месяцев. Противотревожные антидепрессанты можно комбинировать с кратким курсом (не более двух недель) бензодиазепиновых транквилизаторов в начале лечения. При неэффективности одного курса терапии используемый препарат следует заменить на препарат с другим механизмом действия.
Клинический случай
Пациент, 21 год. Наследственность психопатологически не отягощена, на протяжении жизни болел редко. По характеру формироваться самостоятельным, деятельным, пунктуальным. Окончил школу с золотой медалью и в настоящее время учится в магистратуре в ВУЗе технической специальности.
В течение последнего года наблюдается психическое неблагополучие, дебют без явной провокации. Обследовался и лечился у терапевтов и неврологов – без существенного эффекта, поэтому обратился за помощью к психотерапевту.
На приеме у психотерапевта предъявлял жалобы на спонтанно возникающие приступы паники, в структуре которых на первый план выходят учащенное дыхание и сердцебиение, головокружение, чувство нереальности окружающего мира, страх потери контроля над собой. Приступы возникают до 2-3 раз в течение дня большую часть в различных ситуациях (дома, по пути на учебу, при общении с друзьями). Несмотря на отсутствие явной привязки к транспорту стал избегать перемещения на метро. Вне приступов паники настроение ровное, способен получать удовольствие от ранее радовавших событий. Сон и аппетит не нарушены. Суицидальных мыслей и идей безнадежности нет. Мышление не нарушено.
Основываясь на представленной информации и результатах дополнительных обследований на наличие соматической патологии, был установлен диагноз панического расстройства. Пациенту был назначен СИОЗС пароксетин в дозировке 10 мг утром с последующей титрацией до 20 мг однократно, а также небензодиазепиновый анксиолитик тофизопам (Грандаксин) в дозировке по 50 мг 2 раза в день.
При осмотре через месяц состояние имело положительную динамику – частота приступов редуцировалась до 1-2 в неделю, сами приступы стали короче.
Тофизопам был назначен с целью купирования соматических и физиологических проявлений тревоги в связи с его вегетокорригирующим и умеренным анксиолитическим эффектами, а также умеренной стимулирующей активностью. Показанием к назначению тофизопама является лечение психических (невротических), психосоматических и вегетативных расстройств, сопровождающихся тревогой, апатией и усталостью, эмоциональным напряжением и подавленным настроением (т.е. симптоматическое чувство тоски, связанное с внешними обстоятельствами). Препарат также может использоваться для лечения алкогольного абстинентного синдрома. При нерегулярном применении для купирования острых тревожных эпизодов (в том числе стресс-ассоциированных) препарат назначают по 1-2 таблетки. Обычная рекомендуемая доза составляет 1-2 таблетки от 1 до 3 раз в день (максимальная доза – 300 мг). Поскольку препарат хорошо переносится и не оказывается негативного влияния на активность и психическое бодрствование, постепенное повышение дозы обычно не требуется, и лечение можно начинать сразу с небольшой дозы. При умеренной тревоге тофизопам может применяться в виде монотерапии, а при тяжелом течении – в комбинации с другими лекарственными средствами, в том числе антидепрессантами.
Важно помнить, что антидепрессанты и анксиолитики может назначать врач любой специальности, поскольку выписка лекарственных препаратов не зависит от квалификации врача, а зависит лишь от доступа к рецептам (например, Грандаксин выписывается на обычном, не номерном рецепте, N 107-1/у). При этом, необходимо правильно обосновать назначение того или иного лекарственного средства.
