Согласно Демографическому ежегоднику России за 2021 г., с середины прошлого века отмечается выраженная тенденция к снижению сердечно-сосудистой смертности в относительных показателях. Но эта динамика носит достаточно «скромный» характер при ее оценке в абсолютных значениях. При сравнении с другими экономически развитыми странами также можно отметить значительную разницу в ожидаемой продолжительности жизни, которая во многом обусловлена проблемами, связанными с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).
Одним из основных факторов снижения смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) является снижение общего холестерина в сочетании с контролем уровня артериального давления (АД), отказом от курения и повышением физической активности. В этом контексте факторы лечения: реваскуляризация, вторичная профилактика после инфаркта миокарда (ИМ), терапия острого коронарного синдрома (ОКС) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) – оказывают значительно меньшее влияние на снижение смертности от ИБС в сравнении с факторами модификации риска в общенациональном масштабе.
В лекции Надир Мигдатович Ахмеджанов, к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела профилактики метаболических нарушений «НМИЦ терапии и профилактической медицины», член президиума Национального общества по изучению атеросклероза и Американской коллегии кардиологов, обсуждает новые клинические рекомендации по нарушению липидного обмена от 2023 года и отмечает их наиболее важные и необходимые особенности для рутинной деятельности врача общей практики.
Целевые значения холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска остались прежними. Однако ключевое изменение основано на оценке сердечно-сосудистого риска по новой шкале SCORE2. Преимущества SCORE2 по сравнению со SCORE заключаются в анализе не только риска 10-летней смертности, но и риска сердечно-сосудистых осложнений, а также в оценке уровня ХС-ЛПНП – более точного фактора атерогенности.
Для определения более точных рекомендаций у пациентов в промежуточных группах риска рекомендуется проведение дуплексного сканирования сонных и бедренных артерий или определение индекса коронарного кальция с помощью МСКТ. Первый метод считается более доступным, но менее объективным, второй – наоборот, менее доступным, но в то же время менее субъективным. Кроме того, всем пациентам рекомендуется проводить по крайней мере однократное за всю жизнь определение липопротеина (а) для диагностики потенциальных семейных гиперхолестеринемий.
Низкий сердечно-сосудистый риск чаще всего подразумевает рекомендации по модификации образа жизни, однако при уровне ХС-ЛПНП выше 3,0 ммоль/л – в комбинации с медикаментозной терапией; для умеренного риска значение, при котором рекомендуется медикаментозная терапия, составляет 2,6 ммоль/л, при высоком риске – 1,8 ммоль/л, при очень высоком – 1,4 ммоль/л. Для вторичной профилактики медикаментозная терапия показана всем пациентам.
Модификация образа жизни включает не только диету, физическую активность и ограничение воздействия никотина, но и здоровый сна – не менее 7-8 часов сна. По данным официальной статистики, в РФ принципы здорового образа жизни соблюдают лишь чуть более 7% населения.
В прошлых клинических рекомендациях фокус в терапии устанавливался на достижении целевого уровня ХС-ЛПНП путем назначения максимальных доз статинов. По новым данным у пациентов очень высокого риска (ХС-ЛПНП>4,0 ммоль/л) на начальных этапах терапии возможно назначение комбинированного средства в виде статина с эзетимибом, предпочтительно в одной таблетке или капсуле для повышения приверженности лечению.
При неэффективности гиполипидемической терапии статинами и комбинации статинов с эзетимибом возможно назначение нового средства – инклизирана – первого препарата для естественного снижения уровня ХС-ЛПНП через блокировку синтеза белка, который способствует увеличению ХС в крови.
Среди аппаратных методов лечения гиперлипидемии при неэффективности стандартных подходов выделяют плазмаферез и плазмосорбцию. Но доступность этих методов находится на низком уровне и чаще они показаны в случаях семейной гиперхолестеринемии.
К новым комбинированным препаратам для пациентов очень высокого риска при ХС-ЛПНП выше 4 ммоль/л и при недостижении целевого уровня ХС-ЛПНП на фоне максимально переносимых доз статинов относят следующие зарегистрированные комбинации: аторвастатин + эзетимиб («Торвазин Плюс») и розувастатин + эзетимиб («Розулип плюс»). Эффект двойного ингибирования холестерина разными путями: ингибирование синтеза и абсорбции – патогенетически и клинически является более выгодным, чем двукратное усиление каждого из этих эффектов.
Интенсификация липидснижающей терапии позволяет снизить ХС-ЛПНП на 65% при назначении комбинированной терапии, для сравнения – статины умеренной активности снижают уровень ХС-ЛПНП на 30%.
По данным профессора Ежова М.В. (2018 г), 70% пациентов, госпитализированных с ОКС, при поступлении уже имели установленный диагноз ССЗ, однако среди них статины получали только 30%, а целевого уровня ХС-ЛПНП достигали только 9%. Аналогичные результаты, демонстрирующие крайне низкие уровни комплаенса пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, представлены и у других авторов. При этом результаты аналитической работы из журнала JAMA показали, что возможности адекватной комбинированной гиполипидемической терапии действительно высоки – правильно подобранная и принимаемая терапия позволит достигнуть целевых уровней у 86% пациентов.
Плейотропные эффекты эзетимиба также включают снижение концентрации маркеров оксидативного стресса, уровня СРБ, инсулинорезистентности при сахарном диабете 2 типа, снижения фактора некроза опухоли альфа и экскреции с мочой альбуминов.
Оценка побочных эффектов применения эзетимиба по данным мета-анализа из журнала BMJ указывает на высокий уровень безопасности данного препарата: оценивались онкологические исходы, частота переломов, нейрокогнитивный статус и вероятность развития диабета. В рамках отдельных исследований было показано, что профиль безопасности комбинации статины + эзетимиб был сопоставим с таковым на фоне приема розувастатина.
Эффективность комбинации статины + эзетимиб была продемонстрирована в целом ряде клинических испытаний – ENHANCE, SEAS SHARP, SANDS, IMPROVE-IT, которые характеризуются большими группами пациентов, в т.ч. с коморбидным статусом.
В редких случаях непереносимости статинов в качестве гиполипидемической терапии при первичной профилактике возможно даже назначение монотерапии эзетимибом. По данным исследования из Японии, опубликованного в журнале Circulation, совокупность атеросклеротических сердечно-сосудистых событий (внезапная сердечная смерть, инфаркт миокарда, ЧКВ или АКШ и/или инсульт) снижалась на 36% в группе с монотерапией эзетимибом в сравнении с контрольной группой.
Вопрос о наиболее оптимальном времени приема препарата на примере «Розулип Плюс» был исследован в рамках отдельной работы – авторами было показано, что терапия с хорошей переносимостью на одинаковом уровне снижала абсолютные концентрации ХС-ЛПНП вне зависимости от времени приема препарата: утреннего или вечернего.
Поскольку фиксированные комбинации эзетимиба со статинами не включены в список жизненно необходимых и важных лекарственных препаратов, их не закупают стационары. Поэтому в клинической практике возможна и свободная комбинация статина с эзетимибом. В таком случае в качестве моносредства возможно использование препарата «Липобон» (эзетимиб, 10 мг).
Приверженность к лечению – одна из наиболее значимых проблем терапии. Она была сформулирована ВОЗ еще в 2003 г. следующим образом: увеличение эффективности мероприятий по улучшению приверженности может иметь гораздо большее влияние на здоровье популяции, чем любое улучшение тех или иных лечебных подходов. Повышение приверженности было бы наилучшей инвестицией для качества лечения хронических заболеваний. Оптимальным решением этой проблемы может стать назначение фиксированной комбинации розувастатина (10 или 20 мг) и эзетимиба (10 мг) в виде препарата «Розулип Плюс» или комбинации аторвастатина (10, 20 или 40 мг) и эзетимиба (10 мг) в составе «Торвазин Плюс», которые применяются 1 раз в день вне зависимости от времени суток и от приема пищи.
