Вегетативно-сосудистые и психические нарушения – клинически значимые составляющие симптомокомплекса климактерического синдрома. Тем не менее, многие признаки, характерные для климактерия, могут быть связаны с другими причинами, как соматическими, так и психоневрологическими. О необходимости тщательной оценки симптомов менопаузального перехода и взвешенного назначения менопаузальной гормональной терапии, преимуществах междисциплинарного подхода и комплексного лечения климактерического синдрома, рассказала в своей лекции Касян Виктория Николаевна, к.м.н., доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Климактерий (от греч. «климактерос» – ступень), – это физиологический период в жизни женщины, представляющий собой переход от репродуктивного периода к менопаузе. Климактерий является, в некотором роде, преддверием старости, но не самой старостью, так как продолжительность постменопаузального периода составляет, в среднем, 33% всего жизненного цикла женщины.
Наиболее характерными симптомами климактерического состояния у женщины являются:
- Вазомоторные нарушения – проявление всех форм нарушений вегетативной регуляции (приливы, лабильность АД и пульса, расстройство дыхания, повышенная потливость, ознобы и т.д.).
- Приливы жара – резкий приток тепла к лицу и к верхней половине тела (шея, руки, грудь), который может сопровождаться кратковременным подъемом центральной температуры тела, испариной, потоотделением и заканчиваться ознобом.
- Психоэмоциональные менопаузальные расстройства, включая лабильность настроения, депрессивное состояние, тревожность, плаксивость, повышенную возбудимость, агрессию, панические атаки.
Таким образом, климактерический синдром – комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания (или резкой потери) гормональной функции яичников и общего старения организма, и сочетание таких симптомов в различной комбинации является поводом для врача любой специальности направить пациентку к гинекологу.
Средний возраст наступления менопаузы во всем мире составляет 48,8 лет со значительными колебаниями этого показателя в зависимости от географического региона, в РФ он колеблется от 49 до 51 года. Около 73% женщин в возрасте от 45 до 55 лет предъявляют жалобы на приливы, при этом в 28,5% случаев – средней или тяжёлой степени выраженности. Вазомоторные симптомы чаще возникают в позднем периоде менопаузального перехода уже на фоне серьезных нарушений менструального цикла и особенно распространены у женщин в первые годы постменопаузы. Приливов, в том числе ночные, обуславливает и нарушения сна, которые у женщин в перименопаузе наблюдаются в 39-47% случаев, а у женщин в постменопаузе – в 35-60%.
К симптомам климактерия относятся не только вегетативные и психоэмоциональные проявления. В организме женщины нет практически ни одного органа и ткани, где не было бы рецепторов к женским половым гормонам, поэтому клиническая картина может быть очень разнообразной. Таким образом, когда идет речь о ведении пациентки в климактерии, задача врача не исчерпывается уменьшением выраженности приливов, но заключается во взаимодействии с проблемой последствий дефицита эстрогенов и информировании о ней самой пациентки и коллег смежных специальностей. Так, дефицит эстрогенов ведет к снижению костной плотности и развитию остеопорозов, повышению риска сердечно-сосудистых заболеваний, когнитивных нарушений, сахарного диабета и ожирения, к урогенитальным и косметическим проблемам.
Виктория Николаевна подчеркнула, что приливы не всегда означают климакс и не всегда являются зоной ответственности только акушера-гинеколога. Жалобы на приливы не должны становиться единственным поводом назначения менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Только выявление значимых симптомов или физических последствий дефицита эстрогенов являются показанием к МГТ.
Занимаясь лечением женщин «элегантного» – старшего репродуктивного или переходного – возраста, необходимо помнить, что на их здоровье накладывают большой отпечаток различные психосоциальные факторы: проблемы семьи, «синдром пустого гнезда», изменение восприятия себя как женщины, профессиональная востребованность, материальные проблемы и т.д. Эти факторы нередко становятся причиной развития тревожных расстройств, которые проявляются не только психическими (тревога, беспокойство, раздражительность, невозможность сконцентрироваться, ухудшение памяти, нарушения сна), но и соматическими симптомами. Вегетативные дисфункции, сопряженные с тревожными расстройствами, во многом пересекаются с симптомами климактерического периода:
- учащённое сердцебиение
- приливы жара или холода
- потливость, холодные и влажные ладони
- ощущение «кома» в горле
- чувство нехватки воздуха, боли в груди
- тошнота, диарея, боли в животе
- сухость во рту
- головокружение, предобморочное состояние
- тремор, мышечные подёргивания
- учащенное мочеиспускание
- снижение либидо, импотенция.
Схожесть тревожных и климактерических симптомов затрудняет проведение дифференциального диагноза, но именно от правильной диагностики зависит выбор грамотной терапии и прогноз для пациентки.
Для диагностики тревожных расстройств сегодня имеется много инструментов и возможностей, включая шкалу Гамильтона для оценки выраженности тревоги (НАМ-А), госпитальную шкалу тревоги и депрессии (НАDS), опросник «состояния и свойств тревожности» (STAI), генерализованное тревожное расстройство-7 (GAD-7) и т.д. Спикер обратила внимание, что чаще всего пациентки ценят подобные методы диагностики, которые показывают, что их жалобы слышат, и им хотят помочь.
Причиной тревоги на патофизиологическом уровне является дисбаланс нейротрансмиттерных систем: снижается активность ГАМК-нейронов и серотониновых нейронов, следствием чего может стать, в частности, повышение аппетита («заедание тревоги») и соответствующая прибавка в весе, которая также может приводить пациенток к врачу. Кроме того, повышается активность гистаминовых, глутаматных, норадреналиновых нейронов и субстанции Р. Таким образом, для снижения симптомов тревоги необходимо повысить активность ГАМК-ергических систем, максимально быстро, эффективно и безопасно.
Тофизопам (Грандаксин®) действует только на омега-2 рецепторы, что обеспечивает необходимые анксиолитический и вегетокорректирующий эффект, и не проявляет отрицательных эффектов классических бензодиазепинов, которые дополнительно действуют и на омега-1 рецепторы. Тофизопам не вызывает привыкания и зависимости, не ухудшает память, не снижает психомоторные реакции и когнитивные функции, обладает умеренной стимулирующей активностью. Немаловажно, что тофизопам действует очень быстро: одна таблетка снижает тревожность уже через 60 минут у каждой третьей пациентки с тревожным расстройством.
Широкие показания к применению тофизопама, к которым относятся тревога, неврозы, психосоматические и вегетативные расстройства, эмоциональное напряжение, усталость, апатия, подавленное настроение, позволяют помогать пациенткам и не назначать им гормональные препараты там, где они в них еще не нуждаются.
Возвращаясь к проблеме климактерического синдрома, Виктория Николаевна выделила проблемы, с которыми женщина в переходном периоде чаще всего обращается к гинекологу:
- Нарушения менструального цикла: задержки менструаций, частые менструации, маточные кровотечения,
- Урогенитальные нарушения: сухость влагалища, боли при половых контактах,
- Приливы жара, ночная потливость, происходящие на фоне выраженных нарушений цикла.
Спикер обратила внимание коллег, что приливы – это не просто ощущение жара, но фактор, серьезно ухудшающий качество жизни пациенток. Приливы нарушают сон, вызывают тревогу, паранойю и неуверенность в себе, связаны с потливостью и миалгией, становятся причиной бессонницы, усталости, переедания, стресса, депрессии и сексуальной дисфункции.
В результате дефицита эстрогенов в климактерии наблюдается снижение уровня серотонина в головном мозге, следствием чего становятся тревожные и тревожно-депрессивные расстройства. Депрессия в переходном периоде отмечается у каждой пятой женщины. Причем, если у пациентки в анамнезе не было депрессии, риск ее возникновения в периоде менопаузального перехода возрастает в два раза, но если у женщины ранее наблюдались депрессивные эпизоды, ПМС или послеродовая депрессия, риск депрессии в переходном периоде еще выше.
Основным методом лечения климактерического синдрома на сегодняшний день является менопаузальная гормональная терапия. МГТ назначается по следующим показаниям:
- Вазомоторные симптомы с изменением настроения
- Симптомы урогенитальной атрофии, сексуальная дисфункция
- Профилактика и лечение остеопороза
- Низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артралгии, мышечные боли, снижение памяти
- Преждевременная и ранняя менопауза
- Овариоэктомия
- Профилактика долговременных дегенеративных заболеваний, таких как остеопоротические переломы, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет 2 типа и, возможно, когнитивных нарушений.
Правильно назначенная МГТ способна купировать приливы более чем у 90% пациенток и приводит к уменьшению количества приливов уже через 4 недели. Выраженное улучшение сна также достигается через месяц, а полный эффект МГТ развивается на протяжении 3 месяцев терапии.
Тофизопам – дополнительная опция ведения женщин в климактерии. Препарат, в частности, может помочь уменьшить выраженность психических и вегетативных симптомов тревоги после назначения МГТ, но до развития ее эффекта. Тофизопам доказанно снижает выраженность нарушений сна в климактерии на 70%, эмоциональную неустойчивость – на 80% и суммарно уменьшает психовегетативные симптомы в 1,7 раз. Проведенные исследования демонстрируют, что Грандаксин® облегчает психоэмоциональные и нейровегетативные симптомы у 98% пациентов.
Одной из проблем климактерия является депрессия, которая маскируется за соматическими симптомами, «заслоняется» сопутствующими расстройствами и не всегда распознается. Главный же симптом депрессии – снижение настроения, часто не воспринимается как признак болезни, также как и повышенная обидчивость и конфликтность. Спикер подчеркнула, что для выявления депрессии полезным будет задать пациентке простые вопросы «какого цвета мир вокруг вас?», «как давно вы встречались с друзьями?», «хочется ли вам увидеть/узнать что-то новое?», и, конечно, использовать для диагностики специальные шкалы и тесты (Гамильтона, Монтгомери-Асберга, госпитальная и др).
Лечить депрессию у пациенток в переходном периоде необходимо, и наиболее эффективным представляется сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов для достижения скорейшего эффекта.
На данный момент имеются данные, что кратковременная терапия эстрогенами может облегчать аффективную симптоматику или повышать вероятность ремиссии при депрессии или депрессивных расстройствах в период менопаузального перехода, но, тем не менее, МГТ не является препаратом для лечения депрессии. Назначение антидепрессантов часто сталкивается с сопротивлением пациенток, уверенных, что все препараты данной группы вызывают зависимость. Тем не менее, на рынке уже давно имеются селективные препараты, лишенные данного побочного эффекта, к которым относится, в частности, венлафаксин. Воздействуя на три основных типа нейромедиаторов – серотонин, норадреналин и дофамин – венлафаксин (Велаксин®) оказывает влияние на все сферы, связанные с климактерическими и вегетативными проявлениями: тревогу и раздражительность, когнитивные, эмоциональные и сексуальные функции, аппетит, мотивацию и т.д.
Венлафаксин обладает дозозависимой фармакологией: в низких дозах (75-125 мг) препарат ингибирует серотонин, в средних (125-225 мг) – серотонин и норадреналин, и в высоких (225-375 мг) — серотонин, норадреналин и дофамин. Таким образом, на сегодняшний день венлафаксин это универсальный антидепрессант, позволяющий справиться с любым видом депрессии. Немаловажно, что в отличие от гормональных препаратов, венлафаксин быстро развивает свой эффект, и уже на 4й день регистрируется его антидепрессивное действие и к 7му дню приема отмечается существенное снижение симптомов тревоги. Препарат входит в пятерку наиболее эффективных антидепрессантов при терапии депрессивного расстройства у взрослых, и может назначаться женщинам в климактерии с меланхолической, тревожной депрессией и с хроническими болевыми синдромами, сопровождающимися симптомами депрессии.
Венлафаксин и некоторые другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина рекомендуются также женщинам с климактерическим синдромом, имеющим противопоказания к МГТ, в том числе с гормон-зависимыми злокачественными новообразованиями, с целью купирования вазомоторных и психоэмоциональных симптомов и улучшения сна (уровень убедительности рекомендаций А). Именно для венлафаксина имеется самая большая доказательная база по эффективности препарата у пациенток с раком молочной железы и зарегистрировано наилучшее соотношение риск/польза.
На протяжении последних 20 лет был проведен огромный массив работ, доказывающих эффективность венлафаксина у женщин с вазомоторными менопаузальными симптомами. В частности, была продемонстрирована эффективность очень низких доз препарата: в дозе 37,5 мг венлафаксин показывал быстрое и выраженное снижение числа и тяжести приливов (42-51% против 15-18% плацебо).
Таким образом, венлафаксин
- помогает комплексно вести пациенток в переходном периоде,
- уменьшает симптомы депрессии,
- является хорошим решением при наличии противопоказаний к МГТ,
- доказано повышает качество жизни на 35% через месяц терапии и на 74% через 2 месяца.
В заключение Виктория Николаевна обратила внимание слушателей, что основной задачей медицины климактерия является лечение не отдельных менопаузальных симптомов, но ведение пациентки с низким качеством жизни в климактерии. Тревожно-депрессивные расстройства очень часто наблюдаются в переходном периоде и ранней менопаузе, и правильное ведение пациентки с адекватным назначением МГТ, обязательным учетом всех жалоб и своевременным введением в терапию как тофизопама, так и венлафаксина, может значимо улучшить качество жизни женщины, которой предстоит прожить еще треть жизни.
