Тревога характеризуется сильным негативным эффектом и сопровождается предчувствиями опасности или неудачи и ощущением недостатка контроля над предстоящими событиями, которые могут оказаться угрожающими. В обзоре лекции Чутко Леонида Семеновича, д.м.н., профессора, заведующего лабораторией коррекции психического развития и адаптации, руководителя Центра поведенческой неврологии Института мозга человека им. Н.П. Бехтеревой Российской академии наук, врача-невролога и психотерапевта, рассмотрены наиболее распространенные формы тревожных расстройств, их этиология и подходы к немедикаментозной и фармакотерапии.
Тревога «здоровая» и патологическая – где грань?
Тревожными расстройствами страдает каждый пятый житель планеты. Во время пандемии количество людей, страдающих тревогой, выросло более чем на 20%. Вместе с этим в США за первый месяц пандемии число выписанных на анксиолитики рецептов выросло на 34%. У людей с патологической тревогой тревожная реакция и избегающее поведение переживаются как необоснованные, неадекватно сильные и слишком часто возникающие. Это приводит к желанию избегать вызывающие тревогу ситуации, а также потере контроля над чувством тревоги. При этом при патологической тревоге тревожные реакции возникают последовательно, продолжаются дольше обычного и ведут к снижению качества жизни.
«Страх является необъемлемым компонентом бытия человека, а преодоление страха оказывается возможным, благодаря способности человека возвышаться над предметом страха и чувствовать себя независимым от могущественных сил природы» – И. Кант.
В Японии был описан синдром Тайдзин Кёфусё, который сопровождается боязнью отношений с людьми., мышлением по типу «все или ничего», концентрацией внимания на своих физических и психических качествах и даже избеганием чужого взгляда. Среди соматических и психофизиологических проявлений отмечаются напряженное выражение лица, заикание и запинание. Для таких людей характерен перфекционизм – стремление к физическому совершенству и «абсолютной» безопасности, в том числе «безупречному состоянию здоровья», поскольку в противном случае его безопасность оказывается под угрозой.
Этиологические причины тревоги включают, в первую очередь, генетический риск, а также тревожный темперамент (торможение поведения в ответ на угрозу) и ненадежную привязанность, т.е. расстройства взаимоотношений ребенка с родителями. Согласно теории привязанности Боулби, у детей, считающих окружающий мир ненадежным, недоступным, враждебным или угрожающим (и т.ч. по причине отсутствия поддержки родителей в стрессовых ситуациях), впоследствии может возникать сильная тревожность и формироваться поведенческие паттерны избегания.
На нейрофизиологическом уровне ключевой структурой, ассоциированной с тревогой и страхом, является миндалина. Активация миндалины происходит во время демонстрации пугающего стимула у больных фобиями, при которых пациенты испытывают навязчивое испытание страха с четкой фабулой при наличии достаточной критики. У здоровых людей при повторной демонстрации стимула активация миндалины уменьшается, в то время как у пациентов с тревожными расстройствами она сохраняется. Активность миндалины контролирует префронтальная кора и поясная извилина. У пациентов с тревожными расстройствами этот контроль нарушается.
В современной психиатрии выделяют два типа тревоги:
- Тревога первого типа: оценка внешних событий и физических симптомов («А вдруг я опоздаю на работу?»).
- Тревога второго типа (мета-тревога): оценка собственных мыслей как таковых (беспокойство опасно и вышло из-под контроля, например, «Вдруг я сойду с ума от страха»/ «Стыдно быть тревожным»).
Основными жалобами, предъявляемыми пациентами с тревогой, являются беспокойство, взвинченность, волнение, страхи, нервозность, а также соматические жалобы – спазмы в животе, тошнота, отсутствие аппетита и др. Объективные проявления могут включать бледность кожных покровов, обмороки, диарею и т.д.
Наиболее распространенные варианты тревожных расстройств
Тревожные расстройства включают широкий спектр нарушений, например, тревожные расстройства с (F40.01) и без панического расстройства (F40.00), социальную фобию (F40.1) и специфические фобии (F40.2), паническое расстройство (F41.0), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2), а также другие тревожные (F41) и смешанные тревожные расстройства (F41.3) и агорафобию (F40.0, ранее – боязнь открытых пространств). Наиболее частым вариантом тревоги является генерализованное тревожное расстройство (ГТР; F41.1). Последнее характеризуется тревогой, которая носит генерализованный и стойкий характер, не ограничиваясь при этом какими-либо определенными ситуациями. При ГТР тревога длится не менее 6 месяцев и проявляется внутренним напряжением, повышенной озабоченностью, различными опасениями, неоправданным беспокойством и неспособностью расслабиться. Пик распространенности ГТР приходится на средний возраст. Из всех возможных вариантов развития событий пациенты с ГТР заранее предполагают наиболее неблагоприятный (Синдром умной Эльзы).
Соматические проявления тревоги
В эмоциональной жизни современного человека возрастает частота и интенсивность эмоциональных нагрузок, а также формируется негативное отношение к эмоциям, которым приписывается деструктивная и дезорганизующая роль. В результате этого происходит соматизация эмоций – склонность переживать психологический стресс на физиологическом уровне в виде телесных жалоб. Человек чувствует не только тревогу, но и физическую боль. Только 13% пациентов с ГТР определяют тревогу как основную проблему при обращении к специалисту первичного звена. Отчасти это может быть связано со страхом стигматизации. Частым «спутником» ГТР являются головные боли. По данным российского исследования с участием 67 пациентов с ГТР (средний возраст – 38.3±4.9 лет), распространенность головных болей достигала 86.5%. Головные боли напряжения встречались в 63% случаев, мигрень – в 34.4%, а цервикокраниалгии – в 28.5% случаев. Проявления вегетативной дисфункции отмечались у 94% пациентов (комплексный балл оценки тяжести вегетативных нарушений – 38.2±12.4 при норме 20-25 баллов), а симпатоадреналовые кризы – у 39%. По индексу Кердо превалирование симпатических влияний повышалось до 58%, а парасимпатических – 25%. На эутонию приходилось 16.5% случаев.
У 2/3 пациентов с тревогой выявляются нарушения сна, которые проявляются увеличением времени засыпания, частыми или ранними пробуждениями, уменьшением фазы глубокого и увеличением фазы неглубокого медленного сна, а также повышением двигательной активности и повышением числа переходов между стадиями сна. 80% пациентов с ГТР испытывают трудности при засыпании (средний балл нарушений сна 16.5 4.1), а каждый второй испытывает головокружение. В целом, бессонницей страдают от 9 от 15% популяции (F51.0 «Бессонница неорганической этиологии» и G47.0 «Нарушения засыпания и поддержания сна»). По критериям Международной классификации расстройств сна ICSD-3 бессонница как расстройство устанавливается при нарушении ночного сна и связанного с этим ухудшения состояния днем как минимум 3 ночи в неделю в течение 3 месяцев.
При выявлении тревоги на приеме у невролога пациентам можно ставить астено-невротический синдром в качестве первого диагноза и неврологический (G90.8 – другие расстройства вегетативно нервной системы, G90.9 – расстройство вегетативной нервной системы, G44.2 – головные боли напряжения, G47.0 – Нарушения засыпания и поддержания сна) – в качестве второго.
Терапия тревожных расстройств
В основу фармакотерапии тревожных расстройств традиционно входят три класса препаратов – транквилизаторы, включая производные бензодиазепинов и небензодиазепиновые анксиолитики, антидепрессанты (преимущественно СИОЗС) и ноотропные/нейропротекторные препараты. При назначении анксиолитиков важно помнить, что типичные представители класса могут вызывать побочные эффекты, включая сонливость и ухудшение когнитивных функций, поэтому их рекомендуется назначать короткими курсами. Исключением является дневной анксиолитик тофизопам (Грандаксин), который, помимо анксиолитического эффекта оказывает вегетокорригирующий эффект и не вызывает привыкания и миорелаксации, что связано с его селективным воздействием на ω2-рецепторы. На фоне приема Грандаксина у пациентов отмечается улучшение сна и когнитивных функций. Дополнительным преимуществом препарата является возможность ситуативного приема в стрессовых ситуациях. При курсовом лечении Грандаксин назначается по 1-3 таблетки в день (максимальная суточная доза – 300 мг). Повышение дозы препарата, как правило, не требуется – лечение можно начинать сразу с небольшой дозы, так как тофизопам хорошо переносится и во время его приема обычно не наблюдается уменьшения активности и психического бодрствования.
Из небензодиазепиновых анксиолитиков для лечения состояний, сопровождающихся тревогой, ГТР и в качестве дополнительной терапии депрессивных расстройств предпочтение следует отдавать буспирону (Спитомин). Оказывая модулирующее действие на дофаминовую и серотонинергическую передачу, буспирон, помимо противотревожного оказывает антидепрессивный эффект. Препарат также проявляет прокогнитивную активность, уменьшает экстрапирамидные синдромы и улучшает сексуальную функцию. Как и тофизопам, буспирон не вызывает сонливости и привыкания и не нарушает психомоторные функции. Эффект препарата развивается постепенно, поэтому длительность курса, как правило, составляет от 2 месяцев. Буспирон способен уменьшать тревогу у пациентов с ГТР и субклинической депрессией. Начальная доза буспирона составляет 15 мг, обычная суточная доза – 20-30 мг, а максимальная суточная доза – 60 мг. По данным клинических исследований, при длительном приеме отмечалось снижение тревоги в 2 раза к 3 месяцу терапии и в 3 раза – к 12 месяцу.
Психотерапия является неотъемлемым этапом лечения тревоги. Важным принципом ведения больного является легитимация: пациенту необходимо дать понять, что его чувства и поступки не носят исключительного характера, а, напротив, свойственны большинству людей, впавших в сходные тяжелые состояния и обстоятельства. Важно делать акцент на том, что это явление широко распространено. Пациенту также предлагается выписать, что он может и что не может контролировать. Важное место в психотерапии занимает когнитивная психотерапии. Одним из подходов когнитивной психотерапии является метод «20 минут страха». Пациенту предлагается выбрать наиболее неприятное и интенсивное опасение и затем сосредоточиться на нем в течение 20 минут. Когда неприятные минуты закончатся, порадуйте себя чем-нибудь приятным (сладости, музыка, фильм).
