ПТСР в соматической медицине

Васильева Анна Владимировна, д.м.н., руководитель международного отдела, главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Проблема посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) находится в центре внимания не только специалистов в области психического здоровья, но и специалистов соматического профиля. Несмотря на то, что ПТСР стало популярным термином в современном мире, участие в военных действиях не входит в список пяти основных пусковых факторов развития этого расстройства, что во многом связано с психологической подготовленностью лиц, участвующих в боевых действиях. В подавляющем большинстве случаев ПТСР развивается в результате стрессогенного воздействия в повседневных условиях, с чем и связана его особая травматичность.

Часто человек сталкивается с травматическим опытом катастрофического характера, когда переживает острую соматическую катастрофу. Особенно уязвимы к развитию ПТСР дети и подростки. В общей популяции женщины в два раза чаще страдают ПТСР, чем мужчины. Средняя продолжительность манифестации расстройства составляет 36 месяцев и 64 месяцев при отсутствии лечения. У каждого третьего пациента заболевание переходит в хроническую форму, однако у каждого второго возникает спонтанная ремиссия.

В статье по материалам видеолекции Анны Владимировны Васильевой, д.м.н., руководителя международного отдела, главного научного сотрудника отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессора кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, обсуждаются факторы, способствующие развитию ПТСР, психологические механизмы защиты и причины повышенной уязвимости людей к воздействию травмирующих событий, а также связь ПТСР с соматической патологией и рекомендации для врачей общесоматической практики по диагностике и ведению пациентов, переживших острый катастрофический опыт.

Что делает нас уязвимыми?

Для нормального повседневного функционирования психика человека формирует защиту – базовые убеждения, которые позволяют адекватно реагировать на меняющиеся обстоятельства. Эти убеждения – неуязвимость, предсказуемость и иллюзия контроля. Травматическое событие становится психотравмой, когда «проваливаются» попытки его связывания или разрядки, результатом чего является состояние паники, беспомощности и душевной боли. Если человек теряет способность рационально думать, прорабатывать и сглаживать травматический опыт, искать возможность выхода из сложившейся ситуации в результате интенсивности психотравмирующего воздействия или особенностей анамнеза (например, травма по типу «повторного удара»), особенно если травма происходит по типу «повторного удара», травматический опыт становится патогенным. Неопределенность и тревога, вызванные травматической ситуацией, подрывают основы, на которых ранее держалась когерентность идентичности и чувство принадлежности/причастности. В частности, к срыву адаптационных механизмов, истощению психологических ресурсов психического и физического здоровья пациента приводит диагноз жизнеугрожающего, инвалидизирующего заболевания, которое является мощным стрессогенным фактором. Сам факт болезни и информация о предстоящем лечении запускает целый ряд переживаний и вызывает сильнейший психологический дистресс, который при дефиците механизмов совладания может приводить к развитию ПТСР.

Диагноз соматического заболевания обладает высокой травматичностью из-за неопределенности в отношении возможности и результатов лечения и, как следствие, страха смерти. Помимо страха смерти и угрозы жизни человека психотравмирующие факторы диагноза обладают рядом характеристик. Они связаны с утратой автономности, независимости и активного образа жизни, телесными повреждениями, социальной изоляцией, страхом стигматизации и угрозой социальной идентичности и самооценке. В таком случае важную роль играет правильное сообщение диагноза пациенту. Вопреки частому заблуждению о том, что «ложь во спасение» снижает тревогу, исследования показывают, что недостаточно информированные пациенты испытывают большую тревожность по поводу своего здоровья. На пользу пациенту также не пойдет негативная терапевтическая позиция – эмоциональная отстраненность, позиция «спасателя» или «доброго самаритянина».

Ситуация жизнеугрожающего состояния имеет общие признаки с другими экстремальными ситуациями. Так, внезапность заболевания, часто на фоне полного физического благополучия, наличие угрозы жизни и неопределенность прогноза, а также стадийность протекания реакций и их прогрессирование приводят к утрате чувства базовой безопасности и ощущению отсутствия контроля над происходящим. Выделяют также и специфические признаки – хронический характер угрозы жизни, полиэтиологичность заболевания, неопределенность исхода болезни, изменение социального статуса и материального положения, калечащий характер оперативного вмешательства и длительное лечение, сопровождающееся болью, слабостью и потерей мобильности. Таким образом, триггерами для тревоги чаще всего выступают неоднозначность, которая часто по-разному интерпретируется экспертами из различных областей, новизна, т.е. отсутствие возможности опереться на предыдущий опыт, а также непредсказуемость соматической катастрофы.

У пациентов с соматическими заболеваниями специфика травматизации определяется пролонгированным стрессом, хроническим характером угрозы жизни (при этом угроза исходит не из внешней среды, а изнутри организма) и комплексным характером травматического воздействия. Так формируется порочный круг тревоги. Пусковыми факторами развития ПТСР в связи с соматической патологией служат информирование о диагнозе, ответ на эффекты лечения, осложнения, калечащая и жизнеопасная операция, неприятные процедуры, отсутствие желаемого эффекта от лечения, прогрессирование и рецидив заболевания. Дополнительные факторы манифестации ПТСР – это наличие угрожающих жизни заболеваний и травматических событий (реактивация ранних травм), ПТСР или других психических расстройств в анамнезе, молодой возраст, низкий уровень социальной поддержки и социальные проблемы, прогрессирующий характер заболевания, инвазивное лечение, а также диссоциативные симптомы, сопутствующие заболеванию, и связанные с ним повторные навязчивые переживания.

ПТСР в континууме стресс-ассоциированных расстройств

Помимо ПТСР в МКБ-10 выделяют и другие расстройства, связанные со стрессом, такие как острая реакция на стресс, расстройство адаптации и хроническое посттравматическое изменение личности. Чтобы установить диагноз ПТСР необходимо руководствоваться формальными диагностическими критериями МКБ-10:

А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как коротко, так и длительно длящихся) исключительно угрожающего характера, что может вызвать дистресс у любого индивидуума.

Б. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминсценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах.

В. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельства, ассоциирующиеся со стрессором.

Г. Любое из двух:

• психогенная амнезия (F40.0), либо частичная, либо полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора;
• стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленными любыми двумя:
  а) затруднение засыпания или сохранения сна;
  б) раздражительность или вспышки гнева;
  в) затруднения концентрации внимания;
  г) повышение уровня бодрствования;
  д) усиленный рефлекс четверохолмия, реакции вздрагивания.

Эти критерии помогут дифференцировать ПТСР от симптоматически схожего расстройства: в ответ на интенсивное воздействие стрессового фактора бытового характера на фоне индивидуальной предрасположенности или уязвимости чаще всего развивается расстройство адаптации (F43.2). Как и ПТСР, для расстройств адаптации характерны наличие депрессии, тревоги, беспокойства, неспособности справляться, планировать или продолжать оставаться в ситуации и снижение продуктивности в повседневных делах. У подростков может отмечаться агрессивное или диссоциальное поведение.

В DSM-V дополнительно к ПТСР был включен диагноз острого стрессового расстройства, которое развивается в течение первого месяца после травматического воздействия и является умеренным предиктором последующего формирования ПТСР (при этом приблизительно каждый второй пациент с ПТСР в первое время после действия психотравмы не имеет стрессовых расстройств). Эта нозологическая единица позволяет поставить диагноз пациентам, находящимся в состоянии выраженного дистресса, но не отвечающим специфическим симптоматическим критериям ПТСР. Специалистам соматического профиля следует обращать особое внимание на эту категорию пациентов, поскольку они обладают высоким риском развития коморбидных психических нарушений, а потому требуют своевременной помощи или направления их к психотерапевту.

В МКБ-11 были сформулированы более строгие критерии, требующие наличия специфических, ассоциированных с травмой симптомов, которые присутствуют в течение нескольких недель и вызывают нарушения в профессиональной, семейной и социальной сферах жизнедеятельности. Список чрезвычайных ситуаций, которые могут стать пусковым фактором для развития ПТСР, пополнили диагноз жизнеугрожающего заболевания, пребывание в отделении интенсивной терапии и реанимации.

ПТСР в соматической медицине

Жизнеугрожающее заболевание – это состояние организма, которое с высокой долей вероятности может привести к преждевременной смерти, характеризуется тяжелым нарушением жизненно важных функций, не компенсируется самостоятельно и без лечения или в случае неудачного лечения приводит снижению трудоспособности, инвалидности или преждевременной смерти. Если диагноз соответствует этим критериям, лечащему врачу следует учитывать высокий риск развития у такого пациента коморбидного ПТСР. В соматическом звене риск развития ПТСР при выявлении соматической патологии варьирует от 0 до 75%:

• Онкология: 0-35%
• Рассеянный склероз: 16-75%
• Инфаркт миокарда: 5-42%
• Инсульт: 8-38%
• После кардиохирургической операции: 17-20%
• Пребывание в палате интенсивной терапии: 10-28%
• Состояния, требующие длительного ухода в связи с заболеванием/травмой: 9-22%

Наличие ПТСР у пациентов с тяжелым соматическим заболеванием является предиктором неблагоприятного течения и исхода основной патологии. В частности, известно, что ПТСР является фактором риска для впервые выявленных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в связи с механизмами реакции на стресс, а также негативными поведенческими паттернами и образом жизни. Само ПТСР также может провоцировать повторные сердечно-сосудистые события и таким образом повышать смертность данной группы пациентов (Рис. 1).

Рисунок 1. Связь ПТСР с сердечно-сосудистой патологией.

Российские национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике также подчеркивают важность психосоциальных факторов в развитии ССЗ. К числу таких факторов, в первую очередь, относят острый и хронический стресс на работе и в семейной жизни, низкая социальная поддержка или социальная изоляция, низкий социально-экономический статус и негативные эмоциональные состояния, в том числе тревожные и депрессивные. Утверждается, что психосоциальные факторы в значительной мере отягощают клиническое течение ССЗ, существенно снижают приверженность больных к лечению и выполнению немедикаментозных рекомендаций по коррекции образа жизни, ухудшают качество жизни больных, увеличивают риск инвалидизации и расходы системы здравоохранения. Среди психосоциальных факторов наиболее весомая научная база, в отношении влияния на заболеваемость и смертность от ССЗ, накоплена по негативным эмоциональным состояниям, прежде всего депрессивным.

Как и в случае ССЗ, наличие ПТСР связано с высоким риском тромбоэмболии. В Nurses’ Health Study II была обнаружена прогрессирующая связь симптомов ПТСР с повышенным риском тромбоэмболии. У женщин с наиболее тяжелыми симптомами ПТСР риск тромбоэмболии был более чем в два раза выше, чем у женщин, никогда не имевших травм. В Дании в общенациональном масштабе исследование также выявило после 7-летнего медианного последующего наблюдения, что риск впервые выявленной тромбоэмболии выше у лиц с ПТСР, чем у лиц без ПТСР.

Наконец, данные мета-анализа 2016 года, включая два когортных исследования, показали, что ПТСР было связано с повышенным риском впервые выявленного инсульта. В острой фазе наиболее часто упоминались такие чувства как шок, сильный страх, и отчаяние, и эти чувства сохранялись на протяжении всей госпитализации пациентов, из-за их неуверенности, связанной с возможной в дальнейшем потере телесного контроля или беспокойством по поводу восстановления функций в течение первых нескольких дней по мере развития инсульта.

У онкологических больных распространенность психических расстройств в целом варьирует от 24% до 60% с преобладанием расстройства адаптации. Исследования ПТСР у онкологических больных эмпирически подтвердили возможность включения онкологических заболеваний в перечень травматических стрессоров. Например, распространенность полного ПТСР у онкологических пациентов (наличие всех критериев) и отдельных посттравматических симптомов составляет 5-35%, а в группах пациентов, перенесших интенсивную терапию и реанимационные мероприятия, распространенность ПТСР достигает 38%.

Связь ПТСР с метаболическим расстройствами обусловлена тем, что наличие ПТСР служит индикатором нарушения функционирования гипоталамо-гипофизарно надпочечниковой оси, что может приводить к запуску патологических биохимических каскадов. Например, систематический обзор и метаанализ показал, что пациенты с ПТСР подвергаются более высокому риску развития сахарного диабета 2 типа.

Трудности в диагностике ПТСР при соматической патологии могут быть обусловлены не только схожестью симптоматической картины с другими психическими расстройствами, но и ролью культуральных факторов. В частности, для многих культур характерно доминирование в клинической картине соматических жалоб, а не когнитивных симптомов. В ряде культуральных контекстов симптомы страха и тревоги могут приписываться, например, действию внешних сил, сглазу, порче, энергетическим вампирам, а не внутреннему переживанию психологического состояния. Вместе с этим если речь идет о соматическом заболевании, то важно учитывать вероятность наличия нозогенного расстройства, которое определяется как патологические личностные реакции на психотравмирующий факт болезни и ее последствий. Заболевание, вызывающее дезадаптацию, в зависимости от качеств личности может протекать по-разному, также как и различен его прогноз и исход (Рис. 2).

Рисунок 2. Формирование реакции на соматический диагноз в зависимости от качеств личности.

Реакция пациента на диагноз во многом зависит от качеств личности и прошлого опыта. Сочетания личностных свойств могут благоприятствовать или, наоборот, мешать излечению. Нередко больной впадает в крайность – полный уход в болезнь или ее отрицание. В последнем случае пациент будет стремиться к избеганию любой информации о заболевании, что является одним из классических симптомов ПТСР (Рис. 3).

Рисунок 3. Спектр психологических реакций на соматический диагноз.

Клиническая картина и механизмы развития ПТСР

Ответ на стресс формируется при участие биохимических и физиологических систем организма, а интенсивность стресс-реакции определяется соотношением активности стресс-реализующих механизмов и степенью активации блокирующих ее стресс-лимитирующих систем. К первым относят кортикотропин-рилизинг гормон, вазопрессин, норадреналин, ангиотензин II, цитокины (интерлейкины), тахикины (нейропептид Ү) и субстанцию Р. Вторые включают у-аминомасляную кислоту (ГАМК), опиоидные пептиды, дофамин, оксид азота, простагландины и аденозин. Системные реакции организма при стрессе в значительной степени определяются функциональной активностью медиаторных систем, эффекторами которых являются ГАМК и дофамин.

На нейрональном уровне важную роль в патогенезе ПТСР играет нарушение функции миндалины, а именно ее повышенная активность, а также нарушение взаимодействия между корой головного мозга и структурами лимбической системы. Объединяет эти патологические контуры дисбаланс звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, которые также же служат медиаторами патогенетических механизмов коморбидных соматических заболеваний, включая ССЗ.

Клиническая картина ПТСР включает три основные группы симптомов, которые являются основными точками приложения терапевтического воздействия: интрузии (флешбеки, кошмары, повторяющиеся сновидения), ограничения (избегание конфронтации с травматическими стимулами, эмоциональное онемение, социальная изоляция) и гипервозбудимость (гипервигилитет, тревожность, нарушения сна, раздражительность, соматовегетативные нарушения).

Интрузия (позднелатинское intrusio – внедрение, от лат. intrudo – вталкивать; вторжение, наплыв) – это непроизвольное повторное переживание травматических событий и ощущение, что травматическое событие возвращается как будто наяву (в форме иллюзий, галлюцинаций, флешбеков, ночных кошмаров). Интрузии развиваются по неосознаваемым ассоциативным связям и вызывают сильный психологический дистресс, что может сопровождаться соответствующим поведением. Частые триггеры этого состояния – обстоятельства, символизирующие травматические события или имеющие с ними сходство (например, годовщина, плановый визит к врачу по протоколу наблюдения), или же физиологические реакции (повышение ЧСС и т.п.)

Флешбек (от англ. flashback) – в общеупотребительном смысле возврат в прошлое, переживание чувств, эмоций и ощущений, которые относятся к ситуации из прошлого. Термин заимствован из фильмографии, где он означает отклонение от повествования в прошлое (сюжетная линия прерывается, и мы наблюдаем действия, которые происходили ранее). Чаще всего обратный кадр объясняет поступки и действия героев повествования, раскрывает их мысли, движимые идеи. В психиатрии флешбек – это диссоциативное обратное видение, спонтанное реалистичное воспоминание травматических событий. В наркологии флешбеки проявляются спонтанными краткосрочными рецидивами симптоматики острой интоксикации в отсутствии факта употребления психоактивного вещества. Для ПТСР также характерно другое состояние – «флешфорвард» – диссоциативное проспективное видение, спонтанное реалистичное представление негативных будущих событий, к примеру, собственной смерти или похорон.

Характерные для ПТСР симптомы избегания могут быть направлены как на избегание телесных ощущений, связанных со стрессовой ситуацией, так и на избегание лечебных процедур, связанных непосредственно с болезнью. Избегание может существенно снижать приверженность лечению соматического заболевания, потому что терапия служит мощным напоминанием о первоначальном событии и продолжающейся угрозе жизни, представленной соматическим заболеванием. Для людей, переживших инфаркт или инсульт, становится характерным избегание ощущений, связанных с перебоями в работе сердца или повышением артериального давления. Для людей с тяжелым соматическим заболеванием также характерна негативная оценка перспективы своей жизни: возникает ощущение невозможности планировать будущее самостоятельно, возникает зависимость от планов других людей. Угроза носит хронический характер, вследствие чего восприятие жизненной перспективы закономерным образом искажается.

В результате психофизиологического возбуждения пациенты могут ощущать мышечное напряжение и боль, а также испытывать повышенную настороженность к телесным симптомам (избирательная телесная перцепция с последующим выводом, что «я не должен себя так чувствовать»). Особенно это характерно для пациентов с высокой склонностью к соматизации, т.е. склонностью испытывать стресс на физическом уровне. При тяжелом заболевании соматизация может иметь органическую природу и проявлять себя усилением симптоматики, сопровождаясь высокой тревогой. Колебания настроения, стресс, чувство беспокойства, в свою очередь, вызывают псевдореальные дискомфортные ощущения в теле и еще больше усугубляют симптомы психофизиологического возбуждения. Это может усиливать страх рецидива заболевания или его обострения.

Комплексная терапия ПТСР

В РФ алгоритмы терапии ПТСР разработаны в соответствии с отечественными и международными рекомендациями, согласно которым в качестве первой линии терапии ПТСР следует назначать антидепрессанты из группы СИОЗС пароксетин, флуоксетин и сертралин или антидепрессант из группы СИОЗСН венлафаксин. Венлафаксин (Велаксин) обладает дозозависимым воздействием на три системы моноаминов – серотонин, норадреналин и дофамин. В соответствующих дозировках препарат обеспечивает антидепрессивный эффект, подходящий для лечения легкой, умеренной (меланхолической) и тяжелой (психотической) депрессии.

В первых отечественных клинических рекомендациях по лечению ПТСР было предусмотрено включение препаратов, использующихся в российской психиатрической практике, с соответствующим уровнем доказательности и регистрационными показаниями. Для купирования тревоги при ПТСР рекомендуется назначение нейромодулирующего анксиолитика небензодиазепинового ряда (класса азапиронов АТХ N05BE) буспирона. Отличительной особенностью буспирона (Спитомин) является двойное действие на серотонинергическую и дофаминергическую системы, отсутствие седативного эффекта и привыкания. Положительные поведенческие эффекты препарата были продемонстрированы на животных моделях ПТСР. Важным свойством буспирона является компенсация побочных эффектов, возникающих при назначении препаратов первой линии, т.е. СИОЗС (апатия, снижение сексуальной функции). Спитомин зарекомендовал себя как дополнительное средство для достижения полной или частичной ремиссии у пациентов с депрессией, принимавших ранее СИОЗС без эффекта, а также снижения тревожности у пациентов с генерализованным тревожным расстройством и субклинической депрессией. Таким образом, буспирон назначается для лечения состояний, сопровождающихся тревогой, при генерализованном тревожном расстройстве и в качестве дополнительной терапии депрессивных расстройств (препарат не назначается для монотерапии депрессии). Рекомендуемая начальная доза составляет 15 мг, обычная суточная доза – 20-30 мг. Максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг. Терапевтический эффект развивается в течение первой недели приема.

В клинические рекомендации по лечению ПТСР также вошли бензодиазепины. Их применение целесообразно для купирования острых стрессовых реакций и экзацербации тревоги, однако они малоэффективны в терапии депрессии и обсессивно-компульсивного расстройства. С учетом высокого риска зависимости и когнитивной токсичности классических бензодиазепинов предлагается рассмотрение альтернативных средств, например, неклассических бензодиазепинов, таких как тофизопам (Грандаксин). Грандаксин выписывается на обычном (неучетном) рецептурном бланке. Препарат имеет выраженный анксиоселективный и легкий антидепрессивный эффекты, позволяет корректировать расстройства вегетативной нервной системы (в т.ч. повышенное психофизиологическое возбуждение), не вызывает привыкания и миорелаксации и не усиливает действие этанола. В качестве стрессопротектора (например, при ожидании результатов лабораторных исследований или подтверждения диагноза) Грандаксин назначается в дозе 1-2 таблетки однократно (анксиолитический эффект отмечается через 60 минут после приема одной таблетки). Суточная доза препарата зависит от состояния больного, клинической формы заболевания и индивидуальной чувствительности к препарату. Максимальная суточная доза составляет 300 мг. Тофизопам также вошел в список рекомендованных препаратов по терапии алкогольного абстинентного синдрома. Основными показаниями к назначению Грандаксина являются состояния, которые сопровождаются подавленным настроением, апатией, усталостью, эмоциональным напряжением и подавленным настроением.

Лечение пациентов с ПТСР и соматической патологией должно быть комплексным. Психотерапевтические интервенции могут быть направлены на коррекцию неправильной информации относительно характера заболевания, уменьшение переживаний изолированности и беспомощности, поощрение большей ответственности, улучшение приверженности лечению и общего качества жизни пациента, а также снижение страха, депрессивных переживаний и отчаяния, связанных с лечением. Основные мишени для психотерапии – представления об «охранительной» функции тревоги и беспокойства, представления о негативных последствиях тревоги и возможностях ее контроля, а также селективный отбор негативной информации, связанной с заболеванием. Для этого могут использоваться различные групповые методы, такие как арт-терапия, библиотерапия, группы самопомощи и группы, направленные на работу с образом тела и сексуальностью (в случае калечащих операций). Основным принципом в профилактике ПТСР является оказание эмоциональной поддержки при сообщении диагноза и переработки пациентом информации. Вера в компетентность врача имеет решающее значение, поэтому врачебная беседа должна рассматриваться как процесс с постепенным сообщением информации.

Список литературы

1. Арушанян Э. Б. и соавт. Хронобиологические особенности влияния тофизопама на вариабельность сердечного ритма у человека. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2005;68(4):36-39.
2. Ларикова Т.И. Опыт применения Грандаксина при посттравматических стрессовых расстройствах. Новые лекарственные препараты. 2001. Выпуск 10. С. 31-34.